Empezamos con la ponencia de Cristian.
Creo que no necesita mucha introducción,
pero para que todos estén al día,
sobre todo las personas que se conectarán
y que verán este evento a distancia, Cristian Saborido es catedrático,
director del Departamento de Historia, de Lógica,
Historia y Filosofía de la Ciencia de la Facultad de Filosofía de la UNED.
Y trabaja temas de filosofía de la medicina,
filosofía de la biología,
pero también ha contribuido mucho a debates de bioética,
que como yo lo he conocido,
y lo agradezco mucho por su labor también de divulgador,
y no solo de profesor y de científico profesional.
Así que te dejo la palabra,
tienes 45 minutos para tu presentación,
te diré más o menos cuando pase el tiempo
para quedarnos en el programa.
Y te cedo la palabra.
Me oís bien.
Igual se puede compartir la presentación solo
o así.
No sé.
Como veáis.
Bueno, quiero decir eso, que es un poco.
Bueno, muchísimas gracias por la presentación
y por venir y por todo este rollo,
y es un poco complicado ser el primero que habla
porque no tenía muy claro qué comentar,
así que lo que he preparado.
Es realmente una cosa muy general, muy introductoria,
pensando en que sirva de introducción o de marco general
en el que luego vamos a seguir discutiendo
con las ponencias mucho más interesantes
y mucho más enfocadas y concretas que van a defenderse aquí.
Entonces, lo que yo he preparado simplemente
es una presentación, ya digo,
muy introductoria sobre la noción del paciente, la teoría médica,
principalmente filosofía de la medicina, que es
a lo que me dedico yo.
Entonces, a ver si se ve porque he puesto unas fotos chulísimas.
Es que es feo decirlo.
Luego, generalmente, a mí no me gusta mucho hablar sentado,
pero es que me he fastidiado la pierna jugando al pádel.
No juguéis al pádel.
Porque te lo venden como si fuese un deporte no deporte,
pero al final uno se lesiona con todo en la vida.
Y me he hecho daño.
Entonces, ahora soy paciente también,
aparte de.
Tengo muchos roles aquí.
Entonces, bueno, ya os digo.
Seguramente no digan nada que no sepáis ya.
No voy a decir nada que no hayáis leído un montón de veces.
Quizá alguna reflexión a un comentario un poco diferente.
Pero me gustaría que se plantease esto
como una excusa para conversar y para discutir luego.
De hecho, estoy pensando
que quien haga la primera pregunta le doy una magdalena de chocolate
que nos han dado.
O sea, que ya sabes, estoy preparando preguntas.
Y entonces, bueno.
El plan de la charla sería simplemente eso,
hablar un poquito sobre la relación médico-paciente,
que es un tema en el que Ágata y yo ya vamos trabajando un tientito.
De hecho, como ella ha dicho,
el martes por la tarde se presenta un manual,
el manual de la relación médico-paciente,
que hizo el Foro de la Provisión Médica de España
y al que nos invitaron a hacer
como el primer capítulo de este manual, que era precisamente
una introducción teórica sobre el concepto
de relación médico-paciente y el rol que los dos agentes
desarrollan en él.
En esta relación.
Esto lo vamos a ver el martes por la tarde
en esta presentación del libro, pero hay muchas charlas
que precisamente oscilan sobre este tema.
Entonces, prácticamente lo que es como el clásico,
cuando se habla del rol del paciente
y el rol del médico en bioética o en filosofía de la medicina,
generalmente suele presentar como un debate entre autoritarismo
y pacientismo o relativismo, hay como diferentes formas
de llamarlo, paternalismo y constructivismo,
bueno, entre una postura que.
De alguna forma prima principalmente la figura del médico,
la autoridad del médico, frente a otra postura
que prima principalmente la autonomía del paciente.
Entonces se presentan como dos extremos
y generalmente los debates se suelen de alguna forma presentar pues eso,
pues utilizando este eje.
Entonces vamos a hablar un poquito.
Luego también quería hablar un poco, porque hay más, hay mucho,
además en este congreso, no sé cómo se llama el congreso,
conferencia, seminario, ¿qué es?
Yo siempre tengo la impresión de que es como lo mismo todo,
pero no.
Seguro que hay un criterio para diferenciar un workshop de.
Bueno, por si más.
En este encuentro que tenemos entre amigos,
hay muchas charlas que precisamente hablan del rol del paciente
más allá de la consulta médica, que es como el clásico.
El clásico es tratar siempre al paciente
o fijarnos en cuál es el rol del paciente,
la hipocresía del paciente, en un contexto
como muy, no sé cómo decirlo,
como un poco caricatrizado.
El paciente que va al médico y el médico cómo le trata,
cómo se aborda la enfermedad en una especie de diálogo
de uno a uno.
Pero es verdad que el rol del paciente está mucho más extendido
y tiene mucha más influencia aparte de en este escenario
un poco paradigmático que sería la consulta.
Por eso tiene un papel muy importante en investigación, en divulgación,
en comunicación.
Muchas de las charlas que hay aquí tienen que ver con esto,
con el rol del paciente en todos los niveles
y los ámbitos de la medicina.
Y por último voy a intentar dar algunas reflexiones,
algunas pistas de cómo podría convertirse
la relación médico-paciente en un diálogo de verdad.
Porque hay cosas que de alguna forma
se repiten continuamente, esto de humanizar la medicina,
esto de darle un papel a la autonomía del paciente,
esto de regular para respetar los valores, los criterios,
las creencias, de todo el mundo,
pero no hay propuestas realmente muy claras.
En esto podríamos reflexionar sobre esto,
porque de hecho muchas propuestas claras
y muy bien desarrolladas están en.
En las propuestas que vamos a ver en estos tres días.
Así que, como ya veis, este es un poco el plan de la charla
y la idea es intentar que sea algo que nos permita,
no sé cómo decirlo, como meternos en el turrón
y empezar a trabajar en los siguientes días.
Entonces, bueno, hay una cosa que yo siempre digo a los estudiantes,
porque.
Les llama mucho la atención parece que es una cosa
como tremendamente obvia
y porque lo es pero es verdad que hasta que uno lo piensa
cuando uno tiene a los que hacemos filosofía
de la ciencia generalmente.
Nos pasamos la vida intentando explicar tanto a los científicos
como a los filósofos que por qué es relevante lo que hacemos.
Es muy frustrante.
Pregunta qué sé, Claudia.
Es un poco duro.
Esto no le pasa a los podólogos o a los arquitectos
o a quien sea o a los camareros.
Nadie te dice para qué sirve un camarero.
Esto no te lo pregunta nadie.
Pero los filósofos de la ciencia tenemos toda esta especie
como de territorio de nadie en el que ni los científicos
saben muy bien qué es lo que hacemos.
Y los filósofos te dicen que esto no es filosofía de verdad,
que la filosofía de verdad es la de Heineken y de Kant,
que sí, que también es verdad que hay.
Pero es verdad que te encuentras siempre en un territorio
como un poco de nadie.
Y los ejemplos que se suelen dar casi siempre
para explicar por qué es importante pensar en medicina, perdón,
pensar en ciencia,
son esos ejemplos médicos.
Es una cosa como curiosa, es el plan de.
Cuando uno dice, no, pues tenemos que tener un buen conocimiento científico
porque.
Eso es importante luego para crear tratamientos.
O vamos a pensar cuáles son las implicaciones éticas
de la ciencia.
Y te dicen, pues, las vacunas.
O, yo qué sé, los tratamientos del cáncer.
O, ¿por qué la ciencia funciona?
Porque curamos enfermedades.
De alguna forma, la medicina se convierte
como una especie de ejemplo de cómo se conoce el científico,
de alguna manera.
Y es una cosa que filosóficamente es muy, no sé cómo decirlo,
es muy problemática.
Porque la medicina no es una ciencia.
Ni siquiera tengo dudas sobre que sea una ciencia general,
pero desde luego no es una ciencia muy canónica,
no es la física, ni es la química,
ni es la biología y principalmente no lo es porque
tiene un montón de aspectos subjetivos,
valorativos que son inherentes a la práctica.
De alguna forma ya sé que esto lo podemos discutir
y se discute muchísimo en filosofía y en la ciencia.
Pero una diferencia muy clara entre ciencias
como, por decirlo de alguna forma, como más canónicas como la química,
la física, la biología,
es que en vez de tener como un papel principalmente descriptivo
o predictivo de cómo funciona el mundo,
lo que tienes de alguna forma es una herramienta aplicada
que propone una intervención en el mundo.
Se parece mucho más a la arquitectura,
a la ingeniería o a las finanzas que a la biología,
la medicina.
Entonces es imposible hacer medicina sin tener
como estos valores subjetivos, estas creencias muy inherentes,
muy metidos dentro.
Principalmente porque los conceptos básicos de la medicina
son conceptos normativos.
Salud, enfermedad, sufrimiento, dolor, beneficencia, mejora,
todos estos son conceptos que incluyen valores.
Y esto pasa en todos los niveles
y me estoy enrollando muchísimo así con esto.
Pero bueno, entonces lo que se suele decir generalmente,
y es una especie de lugar común, es que la medicina es una especie
como de síntesis entre ciencia y arte.
Esto lo he visto un millón de veces, ¿a que sí, no?
Entonces te lo dicen todo el rato.
Que en realidad los médicos no son simplemente
científicos que están mirando en un laboratorio
cómo funciona el cuerpo humano o cuáles son las acciones
de los patógenos o cuál es la etiología
de las diferentes enfermedades,
sino que de alguna forma tienen un rol.
Que es tremendamente, no sé cómo decirlo, como práctico,
artístico, dirían ellos.
Hay un montón de habilidades que se adquieren solo
en la práctica, igual que pasa con el arte,
y al mismo tiempo.
Tiene una especie como de cariz moral muy fuerte,
porque se supone una intervención en el mundo para mejorar algo.
Tiene una especie como de concepción normativa
de la realidad,
entonces la medicina supone una intervención en esta realidad.
Esto pasa todo el rato.
Pasa en todas las representaciones clásicas de lo que es la medicina,
desde la antigüedad hasta ahora mismo.
A mí me flipa mucho este último.
Voy a enrollarme demasiado, pero ¿sabéis este cuadro de aquí?
¿Sabéis quiénes son San Cosme y San Damián?
San Cosme y San Damián son geniales.
San Cosme y San Damián son los patrones de la medicina.
Y San Cosme y San Damián eran dos santos,
que creo que eran hermanos, que el principal milagro que hicieron
fue que un obispo se cayó del caballo y se lastimó una pierna,
y lo que hicieron fue cortarle la pierna lastimada
y ponerle una pierna de un esclavo negro.
Esto es así.
No cuentan qué le pasó al esclavo negro,
pero nos lo podemos imaginar.
Y la gracia de esto es como que, de alguna forma,
desde la propia ingeniería cristiana, los santos son santos
que son muy técnicos, son muy manuales.
Esta idea de que los médicos son una especie
como de artesanos del cuerpo está en el principio.
Esto es una cosa que trabaja muchísimo con la idea de ciencia
y arte.
Entonces, bueno, simplemente eso.
Pero curiosamente los médicos no se dedican solamente
a este tipo de investigación, no es que los médicos sean,
no sé cómo decirlo, como biólogos aplicados,
sino que también se dedican a investigación clínica, práctica,
y esto es una cosa que le da este carácter de arte,
por eso es lo de la integración entre ciencia y arte.
Y esto último, que es como lo más interesante,
es que la práctica de la medicina no se puede hacer
sin unos criterios normativos claros.
O claros, sin unos criterios normativos
que de alguna forma están detrás y justifican, fundamentan
y de alguna forma permiten valorar cualquier práctica médica.
Eso es una cosa que es muy,
no sé, que es como una cosa muy característica de la medicina,
que la medicina es inherentemente normativa.
Esta es la idea.
Pero bueno, igual que la pedagogía,
por ejemplo.
O igual que la, no sé.
Que la ingeniería, en cierto modo, las finanzas,
ese tipo de cosas.
Y lo interesante es eso, que lo que hace es que sea imposible
pensar la medicina sin pensar en valores propios
de la medicina.
Hay ejemplos muy clásicos de esto.
A mí me gusta,
por ejemplo, mucho cómo define el Colegio Oficial de Médicos de España
la idea de profesionalismo médico.
O sea, que es un profesional médico.
Porque el profesionalismo médico
sería el conjunto de principios éticos y deontológicos,
valores y conductas que sustentan el compromiso de los profesionales
de la medicina, bueno, toda la definición que tienes aquí.
Pero un profesional médico
es alguien que tiene un conjunto de principios éticos
y deontológicos.
Esto no parece que sea una cosa que se aplique a la ciencia en general.
No parece que un físico buenísimo tenga que ser una buena gente.
Que igual mejor que sea buena gente,
pero no vale que esto le haga mejor o peor físico.
Pero en cambio sí parece que el ser más o menos profesional médicamente
incluye este conjunto de valores.
El propio Consejo General del Colegio de Oficiales Médicos de España dice
que hay como cuatro máximas.
La integridad, la compasión, el afán de mejora permanente
para la mejor asistencia y la colaboración
con todos los profesionales y instituciones.
Y obviamente, sobre todo los dos primeros,
son claramente valores morales, son principios éticos.
Entonces, una cosa que me llama mucho la atención de esto
es que uno podría pensar que quizá en esta idea de mejora permanente,
de colaboración, hay cuestiones que tienen
que ver con aspectos más metodológicos o teóricos.
Pero que algo como muy inherente a la práctica médica
se consiste precisamente en incluir valores propios.
Entonces, bueno, esto fue una sorpresa para mí.
Yo sé que os lo digo y todos vosotros lo sabéis,
pero que queréis que os lo diga yo.
Para mí fue bastante sorprendente darme cuenta
de que era imposible quitarse la ética de la teoría médica,
que no se puede hacer teoría médica sin meter aspectos éticos.
Los que somos de,
como Claudia y yo, los que somos del lado del pasillo
enfrentado al departamento de Ágata,
Siempre le tenemos mucho miedo a todo lo que tenga que ver con ética
o con valores, así que miedo infinito.
Porque es fácil, relativamente fácil hablar,
yo qué sé, de quarks, del spin, de especies biológicas,
pero hablar de valores es farragoso de una forma terrible.
Entonces, claro, siempre nos da como mucho miedo
hablar de estas cosas.
Entonces la idea de hacer una,
en la situación española y seguramente en Latinoamérica
y seguramente en todo el mundo, es como que de alguna forma
la bioética había crecido mucho, la ética clínica era una disciplina
en la que se había escrito una barbaridad,
muchísimos manuales, una tradición enorme,
muchos médicos además trabajando en esto,
pero lo que había muy poco era filosofía de la medicina
como tal.
Por ejemplo, había mucho sobre cómo tratar a los enfermos,
pero poco sobre qué significa ser enfermo.
Mucho sobre cómo mejorar la salud,
pero muy poco sobre qué significa salud.
Entonces, este trabajo que quería hacer yo era precisamente
un trabajo que tenía que ver con este aspecto más conceptual,
más teórico, metafísico incluso, de la medicina.
Pero cuando quieres hacer esto,
es imposible meter la ética al final.
Es un fastidio, hoy queréis que lo diga.
Porque.
Porque es verdad que al final intentas hacer una definición,
por ejemplo, de salud y de enfermedad y se mete siempre cuestiones
que tienen que ver con estados que son considerados negativos,
por ejemplo.
Estados que son considerados positivos.
Aquello que va contra los valores de la sociedad
o del paciente o del médico.
O sea, que entran valores por todas partes.
Entonces, una de las características de la filosofía de la medicina
es precisamente eso.
De tanto los aspectos teóricos,
lo que sería como podríamos llamar ciencia,
como los aspectos artísticos, por decir así, prácticos,
los técnicos y los aspectos éticos son necesarios los tres.
No es que la ética funcione como una especie de,
no sé cómo decirlo,
como de complemento a la práctica médica.
Esto es una cosa un poco de, no sé cómo será en otros países,
pero en España es un poco de formación médica.
Cuando uno estudia medicina,
esto es lo que me dicen todos los compañeros médicos.
Hay como una asignatura o dos de ética.
¿Y cómo les llamaban los compañeros el otro día?
¿Qué eran, asignaturas?
De costura, ¿verdad?
De costura, de María.
En España hay siete Marías.
¿Por qué?
Ni idea.
Pero las cintas de las Marías son esas cintas con más,
que no tienen menos importancia, que son con más fácil.
Ah, vale, perdón.
De acuerdo.
Entonces, volviendo a la cuestión de los valores,
una cosa en la que mola mucho trabajar,
además, cuando uno hace filosofía de la medicina,
es que los ejemplos son guays.
Porque los ejemplos de enfermedades molan.
Y hay arte, hay literatura,
hay películas, hay cosas que están guays.
Cuando tú haces filosofía de la biología,
pues no es tan guay, la verdad.
Esto es que es un poco de donde yo vine.
Los ejemplos también son divertidos,
pero cuando ya terminas de hablar de monstruos biológicos
y así, pues ya empieza a ser todo un poco más árido.
No es igual hablar de genes que de gérmenes.
Esto en este sentido.
Un ejemplo que a mí me gusta muchísimo es fijarnos
en cómo se visualiza, cómo se representa en el arte
la figura del médico.
Es una cosa, la idea de medicina.
Este cuadro es un cuadro súper típico de Luke Fields,
del realismo victoriano, en el que,
bueno, seguramente este cuadro lo vais a ver en todas partes,
seguro que lo conocéis todos ya.
Cuando tú buscas, por ejemplo, médico en la Wikipedia,
es la imagen que te ponen.
Está en todas partes como una figura muy de médico.
Lo que haces es muy, no sé cómo decirlo, muy paradigmática,
muy canónica de lo que supone que es un médico tradicional.
Entonces, lo que veis es esta figura del médico
en la que lo que está haciendo es el pintor Fields,
retrata una escena en la que hay una niña enferma de tuberculosis.
La tuberculosis es una enfermedad que en el siglo XVIII pegó fortísimo,
de alguna forma hay una barbaridad de literatura,
de arte sobre la tuberculosis.
Y es un entorno muy pobre,
la niña ha hecho un camastro improvisado con dos sillas
que ni siquiera son el mismo tipo de sillas,
se van a mi casa.
Un poco y lo de las sillas y luego también si os fijáis
bien está el padre y la madre lamentándose entonces el cuadro
es un cuadro que tuvo mucho éxito en su momento
porque la figura que resalta es la figura del médico.
No hace falta ser un experto en pintura para ver
cuál es un poco el truco que usa el pintor.
Pone la lámpara justo detrás del médico,
entonces la luz proviene del médico.
La luz que ilumina a la niña
y que ilumina un poquito a los padres proviene de la figura del doctor.
Entonces esta es un poco una especie como de metáfora de la esperanza.
El cuadro, ya os digo, tuvo un éxito brutal.
A mí me gusta mucho contraponerlo con otros cuadros también con escenas
muy parecidas de la misma época.
Este es un cuadro de un pintor venezolano de la misma época,
creo que es como tres o cuatro años antes del cuadro de Films,
que se llama Cristóbal Rojas y el cuadro se llama
La miseria.
Prácticamente es la misma escena, en vez de ser una niña,
es una mujer ya mayor y está su pareja
o quien fuera, está justo a su lado mirando al vacío.
Entonces las dos figuras son muy parecidas,
exceptuando que aquí no hay médico.
Esta es la idea.
Aquí no hay luz, no hay como esperanza.
Hay muchos cuadros que tienen que ver con esto.
Este es un cuadro que es muy famoso.
Hay una serie enorme de cuadros muy parecidos a este, de Munch,
el tipo este del grito.
Munch, no sé cómo se pronuncia.
Munch, nos entendemos, ¿no?
Y es La niña enferma, se llama.
Y es un retrato sobre su hermana pequeña
que murió precisamente de tuberculosis también.
Y pasa un poco con el cuadro de Rojas.
No hay médico y la sensación que da es tremendamente desesperante.
Comparado con la imagen en la que el médico representa a la esperanza.
Este cuadro, en concreto el cuadro del doctor,
se estrenó en varias exposiciones y tuvo mucho éxito con los pintores,
pero sobre todo tuvo muchísimo éxito entre los médicos.
A los médicos les flipó, les encantó.
Os podéis imaginar por qué.
De hecho, en el British Medical Journal,
en el editorial, pusieron una entrada sobre el cuadro
es un editorial entero solo sobre el cuadro de Fields
que le encantó al editor estaba todo el mundo fascinado
y tenía esta frase que a mí me gusta mucho que no le demos al señor Fields
por mostrarle al mundo el típico médico
tal y como nos gustaría que nos mostraran un hombre honesto
y un caballero entonces es una cosa que tiene mucho que ver.
Aparte de que en la imagen del médico,
que aparece en el cuadro hay más cosas, un señor mayor,
con barba, no es una chica joven
que está ayudando, hay cosas que tienen que ver mucho con él,
no sé cómo, el típico médico,
pero el típico médico que dicen en el editorial
tiene que ver sobre todo con esto, con un hombre honesto
y un caballero.
Entonces, de alguna forma es una forma de tratarlo.
Entonces, bueno, sin más, volviendo un poco a la idea
de a lo que estábamos hablando, de dónde situará el paciente,
cómo fijarnos en la relación médico-paciente,
el rol del paciente en el cuidado asistencial,
pues podemos pensar esto,
que en principio uno puede decir eso,
que la relación médico-paciente funciona un poco como epicentro,
donde podemos ver cómo tanto los aspectos artísticos,
como técnicos, como morales de la medicina,
pues de alguna forma se manifiestan, se ponen en práctica.
Entonces, bueno, Entonces, lo que se viene a decir generalmente
es que la medicina tiene este carácter inerente normativo
porque, por un lado, necesitas de ciencia,
necesitas una compresión profunda del cuerpo humano,
es decir, no vale con ser buena gente,
tienes que saber cómo funciona el cuerpo humano,
pero al mismo tiempo también tienes que tener estabilidad,
esta sensibilidad para comprender y atender las necesidades
del paciente, para ser como es un hombre honesto
y un caballero, que decía Films.
De hecho, se puede decir que la relación médico-paciente
funciona como un espacio, que esto lo dice muchísima gente,
un espacio de confianza por un lado y de colaboración por otro.
Hay una cita que me gusta mucho de Von Leiden,
que cita a la inentrada, que es esto de que el primer acto del tratamiento
es dar la mano al enfermo.
A mí me gusta mucho porque yo ahora que me he fastidiado la pierna,
a mí no me ha dado la mano nadie cuando me da el médico.
Yo no sé si me ha dado nunca la mano un médico.
Entonces, digamos.
Hay como muchas cosas que se dicen continuamente,
pero que en realidad es difícil poner en práctica y queda muy claro
cómo hacer.
Pero bueno, proponemos en teoría,
podemos asumir que el médico y el paciente
establecen un espacio de confianza.
Y al mismo tiempo es eso, es que en esta relación
es como, pues eso, que no solo es el sitio,
no solo es una relación necesaria para curarse,
para el cuidado y la cura,
sino que también es el fundamento mismo de la práctica médica.
Es decir, no se puede hacer medicina sin esta relación.
Y por intentar ser un poco más rápido,
podemos fijarnos simplemente, no sé cómo voy de tiempo.
Sí, vale, vale.
Es que es un buen.
Entonces, bueno, como os he contado antes,
cuando uno se va a fijar en cómo tenemos que más
o menos pensar esta relación médico-paciente, cómo funciona.
Generalmente se hace un estudio también un poco caricaturizado,
pero se presenta como un debate, esto es muy de filósofo también.
Dices, vamos a ver cómo funcionan las cosas.
Entonces, coges dos posturas extremas,
las analizas y dices, al final no vale ninguna de las dos,
tiene que ser algo en medio.
Vale, pues ya os digo que es el spoiler.
No es ni el autoritarismo ni el pacientismo,
es algo en medio, pero siempre es así.
Entonces, las cuestiones tienen que ver
con cuál es el rol que le damos a la figura del médico
y a la figura del paciente.
Por un lado, se asume que el médico
es el que tiene los conocimientos que permiten diagnosticar y tratar,
es la persona que tiene la predominancia epistémica,
Y por otro lado, el paciente tiene, por un lado,
también una episteme importante y privilegiada que tiene que ver
con la experiencia de primera mano y también tiene preferencias,
creencias, deseos que tienen que considerarse
para la práctica médica.
Entonces, es un poco ver a quién le damos más importancia
o cómo conjugamos los dos puntos de vista,
el del médico y el del paciente.
Entonces, ver cómo fusionar esto es lo que.
De alguna forma nos permiten navegar entre los dos extremos,
que por un lado sería como el autoritarismo,
el paternalismo, podemos darle diferentes nombres a esto,
y por otro lado el pacientismo, el relativismo,
el constructivismo que iría en la otra línea.
Entonces el autoritarismo médico sería simplemente un modelo
que sustenta que hay que dar la primacía del poder al médico,
hay que dar la autoridad al médico,
una especie de autoritarismo epistémico también,
la persona que tiene mejor conocimiento
es la persona que tiene que tomar las decisiones,
Tiene sentido, ¿no?
En cierto modo,
es como que no parece que sea una decisión un poco rara.
Es como, bueno, pues no sé, yo qué sé,
si te vas a construir una casa,
pues le preguntas a alguien que sepa construir casas.
Si vas a, no sé, si te interesa ver cómo funciona el átomo,
le preguntas a alguien que sepa de física atómica.
Y si te interesa ver cómo podemos curar la pierna de Cristian,
pues le preguntas a alguien que sepa cómo funcionan las piernas.
Tiene sentido.
A esta postura suele estar muy ligada
con un enfoque que en filosofía de la medicina se suele llamar
naturalismo, biologicismo, mecanicismo rendicionista,
que tiene que ver con entender un poco la medicina
como una especie de biología aplicada.
Es decir, que simplemente saber mucho de biología y a partir de aquí,
si sabes mucho de biología,
pues ya sabes cómo arreglar el cuerpo.
Y esto es una cosa que está súper presente
en la cultura popular.
Hace muchos años yo escribí con un profesor de bioética
algunas cosas sobre House.
Lo bueno que tiene la tele es que es todo tan exagerado
que te permite ver las cosas de forma muy clara.
Entonces, Antonio Casado y yo, que somos del País Vasco,
escribimos algunas cosas porque el doctor
House lo que tiene es que se da como el doctor naturalista,
autoritario, Vamos, canónico, perfecto.
Es demasiado canónico.
Obviamente no hay doctores así en principio en el mundo,
o sí, no sé, no vamos a meternos ahí.
Pero hay un riesgo muy claro con esto que consiste en reivindicar
las enfermedades.
Es decir, tratar las enfermedades sin tratar a los pacientes.
Si os fijáis, este diálogo que sale aquí
es una escena del primer capítulo de House.
¿Habéis visto toda la serie de House, no?
Mira, los jóvenes,
qué rabia, tío, en serio.
Es una cosa que sale en la tele.
La tele era una cosa que teníamos antes de Netflix
en las casas.
Pues House es una serie de un médico que es un.
Mala gente, pero acierta siempre.
El tipo lo sabe todo, entonces acierta continuamente.
Va gente con enfermedades rarísimas.
Todos los capítulos son iguales, todos.
Al principio
del capítulo alguien tiene una enfermedad rarísima,
se desmaya o le da un parraque y nadie cuenta la solución
hasta que al final a House se le aparece la Virgen,
o sea, tiene una especie como de revelación
y le cura porque es muy listo.
Pero en el camino ha molestado a todo el mundo.
Entonces en el primer capítulo hay una escena muy significativa
de lo que es el personaje en el que va una paciente que está muy enferma
y no saben que tiene y House le trata siempre en una habitación
aparte el tipo está en una habitación aparte con una pizarra con su equipo
y le dicen los síntomas y al final encuentra la solución
y le pregunta a uno de los ayudantes pero no vas a ver a la paciente
y le dice pero para qué es médico la paciente
y dice no hombre pero pensé que te interesaría
lo que tiene que decir lo que fuera y le dice para qué.
Dice, no, nos hicimos médicos para tratar pacientes.
Dice, no, nos hicimos médicos para tratar enfermedades.
Tratar pacientes es el inconveniente de ser médico.
Porque los pacientes siempre mienten,
los pacientes se confunden, los pacientes no son objetivos.
Nosotros somos objetivos, es lo que viene a decir.
Entonces, es una cosa como muy característica,
es lo típico que llaman de que es reivindicar enfermedades.
Entender las enfermedades como entidades de reivindicar,
entidades que están aparte ya,
que existen independientemente de los sujetos.
Esto es lo que, bueno, es un debate como un debate, una cuestión
como muy típica en filosofía de la medicina.
Si se pueden entender las enfermedades como entidades aparte
o si en cambio solo se pueden entender los individuos particulares
como individuos enfermos.
Y esto, esta figura de House,
es como el ejemplo exagerado de lo que sería
el paternalismo médico.
El paternalismo médico está en todos lados.
Es una cosa como lo que el paternalismo,
de hecho,
será seguramente como el problema más tratado en bioética.
¿Cómo evitar el paternalismo?
Todo el rato, es como el gran enemigo.
¿Cómo podemos hacer para.
Situar al paciente en el centro del tratamiento médico.
Esto es lo que continuamente están tratando.
Obviamente, la idea es por qué House es un mal médico,
por decirlo así.
Esto es una cosa que no es tan fácil como parece.
De hecho, generalmente,
alguna vez me ha pasado hablando en algún hospital
y así, que mucha gente me dice, pues yo preferiría tener un House
en mi servicio.
Que una persona que sea buenísima
y que sea torpísima y que lo estropee todo.
Son debates que son de verdad.
Seguramente es porque el dilema es falso.
En realidad no hace falta que seas muy listo
y muy torpe.
No sé, hay puntos intermedios seguro
y se pueden ser las dos cosas seguro.
Entonces, bueno, este es el enfoque autoritarista, por decirlo así.
Entonces la idea es esa,
que el paciente en este sentido es visto efectivamente como paciente.
En su momento,
mire de dónde viene etimológicamente la palabra
y es bastante fascinante pensándola en español porque paciente
es alguien que espera, que es paciente además.
Entonces, esta idea de que nadie es paciente
es una especie de sujeto pasivo que simplemente se encarga de recibir
cuidados externos del médico es una idea muy propia
del autoritarismo médico.
Pero también tiene valores y morales que son.
Preocupantes para los propios médicos.
Los propios médicos también han denunciado esta idea.
No es simplemente que los pacientes reivindiquen,
de hecho tenemos varias sesiones de pacientes que están en el programa,
no es simplemente que los pacientes reivindiquen tener un papel mayor
en sus tratamientos,
sino que a veces los médicos también ven
que en esta idea de paternalismo se cuelan valores,
expectativas que son también malas para ellos.
Una cosa que yo he discutido muchas veces con ellos
es que se quejan de que al médico no se le puede permitir los errores
o las dudas, las cosas de este estilo.
De alguna forma se le pone tanto peso que toda la responsabilidad cae
en un solo agente.
Es como que si el tratamiento falla, es culpa de un solo agente.
Entonces, es una cosa típica,
uno de los problemas que tiene el paternalismo médico.
El otro extremo sería.
También efectivamente el complementario,
pues darle especial importancia a la figura del paciente
o darle toda la relevancia a la experiencia en primera persona
de la persona enferma.
Esta es una cuestión importante porque de alguna forma
es un golpe de péndulo.
Como en los últimos 50-60 años hay un movimiento cada vez más fuerte.
No solo por parte de pacientes,
sino por parte de profesionales y de la sociedad en su conjunto
para fomentar la autonomía de los pacientes
y empieza a haber quejas cada vez mayores
de que se está llevando quizá a un extremo.
Es como que la figura del médico se empieza a diluir,
se empieza a perder y que al final acaba primando
únicamente los deseos, creencias, preferencias de los pacientes.
Y esto parece que algunos critican que lleva un relativismo
bastante fuerte.
Entonces, lo que muchos vienen a decir
es que este relativismo acaba convirtiendo
a los pacientes en clientes.
Y simplemente los médicos, o la medicina, el sistema médico,
es como de proveedora de servicios.
Tú vas allá y dices lo que quieres y te lo dan.
Y eso es lo que tienen que hacer los médicos.
Y obviamente esto es una cosa que, esta idea de medicina a la carta,
da infinitos problemas, como os podéis imaginar.
Entonces, serían estos dos extremos.
Obviamente.
No se dan, ya lo he dicho antes, no es que se den nunca,
excepto en House, en alguna caricatura así,
nunca es que se den en estado puro en los personajes,
en la práctica médica real, sino que de alguna forma
hay una especie como de diálogo,
por utilizar toda esta palabra, de juego entre la postura del médico
y la postura del paciente para ver cómo conjugarlo.
Lo difícil es ver cómo navegar realmente entre esto.
Hay con muchas.
Muchos eslóganes y muchas propuestas
sobre cómo hacerlo, pero convertirlo en propuestas concretas
resulta francamente complicado.
Aquí van a ir algunas propuestas más concretas.
Por ejemplo, desde la filosofía
y desde la bioética se ha contrapuesto la lógica
de la elección con la lógica del cuidado.
Por ejemplo, para intentar ver cómo se podría cambiar la forma
de pensar esto para navegar entre el paternalismo extremo
y el autonomismo extremo.
La lógica de la elección sería como una postura más tradicional
que vendría a decir,
por decirlo así de forma muy general y muy simple,
que la labor del médico es ofrecer diferentes alternativas al paciente,
informarle suficientemente y que el paciente
tenga la autonomía suficiente para decidir.
Y así es una forma de conjugar el criterio del médico
con el criterio del paciente.
Yo te doy todas las opciones que hay, te informo de maravilla
hasta que sepas tanto como yo.
Más o menos, imaginaos, y aquí ya puedes decidir tú la opción.
Obviamente, como os podéis imaginar, la joya de la corona,
la herramienta más importante aquí es la idea de consentimiento informado,
sobre la que se han escrito toneladas y toneladas
y toneladas de literatura.
Y la idea de consentimiento informado
se ha criticado muchísimo, pero muchísimo.
Primero porque se dice que de alguna forma es inaplicable,
es como nunca vas a saber igual que todo lo que sabe tu médico,
jamás.
De alguna forma también te dicen que es quitar responsabilidad
del médico y dejarla en el paciente, no tomaste la decisión que tenías.
Es inaplicable también porque muchas veces
el paciente puede tomar decisiones que el médico no quiera acatar.
Yo estoy en varios comités de bioética.
Y algunos problemas
que tenemos tienen que ver con casos muy típicos,
como por ejemplo los testigos de Jehová y las transfusiones,
este tipo de cosas.
Tú puedes informar muchísimo a tu paciente
y tu paciente puede tomar una decisión con la que el médico
no esté de acuerdo luego en seguir actuando.
Pero la idea de que usted tiene que informar esta lógica
de la elección da un montón de problemas.
Entonces, algunos autores lo que han propuesto
es cambiar alguna lógica del cuidado.
Que es este concepto, gente como Almarín Moll y mucha más gente,
defienden que en realidad más que el profesional,
más que ser alguien que ofrezca diferentes alternativas
y se encargue como de informar para que el paciente decida
y sea él el responsable o ella la responsable,
lo que tienes que hacer es de alguna forma acompañar.
Es decir, acompañarla también en la toma de decisiones,
acompañar al paciente en la toma de,
o sea, en el seguimiento del tratamiento,
de alguna forma hacer una especie como de conjunto.
Martín Vargas, que era un compañero nuestro,
No sé de quién sacó la idea.
Como que el médico funciona como un amigo.
Pero bueno,
la relación es como la amistad entre el médico y el paciente.
Entonces la idea sería esta idea de acompañamiento.
El problema que tiene esta lógica de cuidado así expuesta
es que caes en esto.
Que puedes poner la misma frase con una foto de Pablo Coelho
y encaja.
Y esto es malo.
Esto es malo.
Esto es que no está muy.
Que no está muy elaborada la idea o que de alguna forma,
no sé, hay que darle otra vuelta.
O sea, si Pablo Coelho podría decir esto de esta forma,
la violencia del paciente triunfal,
pero al mismo tiempo.
Bueno, Pablo Coelho lo diría más bonito seguramente,
pero vendría a decir lo mismo.
¿Qué significa acompañamiento en el proceso de tratamiento?
¿Qué significa cuidado?
¿Qué significa esto de que el médico es tu amigo?
Aquí tenemos médicos en la sala
y seguramente querrán tratar bien a sus pacientes,
pero sustanciar esta idea de acompañamiento, de amistad,
es bastante más complicado que eso.
Pues ya os digo, este es un experimento mental
que yo recomiendo a todos hacer.
Si algo que os digan encaja con una foto de Pablo Coelho
al lado, mal.
No falla nunca, además.
Entonces, bueno, lo que se ha hecho es trabajar
en esta idea de humanización de la asistencia médica,
que esta es otra palabra de moda, humanizar.
Qué significa humanizar la asistencia médica.
Entonces, bueno, hay diferentes cuestiones
que hacer para ver cómo humanizar esto.
Dos cuestiones,
o sea, dos aspectos muy importantes que uno tiene que tener en cuenta
cuando si quiere humanizar realmente la práctica médica,
o sea, si quiere hacer algo más que soltar frases de Pablo Coelho,
es fijarse, por un lado,
en el carácter agencial del encuentro de médico-paciente.
Es decir, que no es una relación unívoca,
sino que es una relación dialógica.
Es decir, que, de alguna forma,
La autonomía del médico y la autonomía del paciente
tiene que conjugarse de alguna manera.
Y esto requiere protocolos, requiere principios,
requiere normas de actuación que tienen que ser lo más claras
posible.
Por supuesto, provisionales
como todas las regulaciones que vamos a poner en la vida,
pero tienen que existir para poder hacerlo.
Es interesante porque hacer esos protocolos de actuación,
ser claros con esto, incluir de forma evidente,
de una forma clara y bien establecida,
Las perspectivas del paciente con la perspectiva del médico
tienen buenos resultados.
Hay muchos trabajos, por ejemplo, que te dicen
que cuando los pacientes participan más en el diseño,
en la toma de decisión de su tratamiento,
en cómo establecerlo, tienen mayor adherencia.
Parece bastante obvio,
pero es una cosa que hay mucha evidencia sobre esto,
que funciona así.
Y la otra cuestión también que es interesante
es la cuestión de la inmediatez.
Es decir, que la relación médico-paciente
siempre se aborda en un presente.
Esto es una cosa que es muy característica de la medicina.
Hay que tener en cuenta que el diálogo
es un diálogo que está continuamente cambiando.
Eso significa que.
Seguramente no tenemos los medios
ni las capacidades para establecer bien este diálogo,
pero tenemos que tener en cuenta que no es simplemente como
mandar un email y que te responda la administración,
sino que hay una especie de negociación constante
entre los médicos y los pacientes.
Y muestra esto es como de pronto, cuando llegó el COVID,
que no sé si os acordáis, hace millones de años ya,
que lo que nos encontramos es que empezó a ponerse muy en boga
la telemedicina.
Yo tengo una anécdota súper chorrera que os voy a contar
porque estáis obligados a escucharme.
Cuando fui al médico con esto, con lo de la pierna,
me dijo la de urgencias.
Como esto más o menos te velo que es,
te lo vamos a hacer por teleurgencias.
Entonces me metí en una sala
en la que estaba yo y había una pantalla
con la doctora al otro lado de donde estaría en su casa,
atendiéndome la pierna.
Y fue una cosa totalmente absurda,
porque yo estaba con la enfermera al lado y fue la enfermera
la que hizo todo al final.
O sea, que como la me, bueno, ¿y tú qué crees?
Le preguntaba, ¿y tú cómo lo ves?
Si le tocas aquí y O sea,
que al final me parece que la propia telemedicina.
Supone unos retos nuevos que aún estamos explorando.
Seguramente las oportunidades que implica,
pero también las limitaciones,
es una cosa que vamos a ver en los próximos tiempos.
Sobre todo porque además tenemos limitaciones presupuestarias
y de todo tipo brutales en sanidad.
Y es una de las razones también por las que mucha gente es escéptica
con esta idea de teledoctor.
En realidad porque se pierde esta idea
como de inmediatez.
Que tiene que ver con una respuesta directa.
Que note que no esté la enfermera al lado,
haciendo como de traductora entre el paciente y el doctor.
Bueno, entonces, no sé por dónde voy yo.
Pues muy rápido.
Esto pasa en todos los niveles.
La consulta no solamente cuando Christian se partía la pierna
jugando al pádel porque es más torpe que el copón,
sino que pasa en todos los niveles.
Y lo que hay mucha gente que ha venido
a defender es este enfoque B2B, como del from bedside to bedside
y from bedside to bedside, que es como de la práctica de laboratorio
a la práctica y de la práctica de laboratorio
consiste en incluir a los pacientes en todos los niveles de la medicina.
De hecho, está muy ligado con el enfoque sobre involucramiento
del paciente y del público.
Y esto es una cosa que a mí me gusta,
que cada vez hay más gente defendiendo.
Y de hecho,
ya veréis que muchas de las charlas que hay en el programa
van a defender precisamente cómo abordar esto.
Entender que el paciente es muchas cosas.
Por un lado,
también es verdad que se puede entender como un consumidor,
como alguien que de alguna forma elige entre diferentes servidores
de salud y terapias.
Pero también, simplemente como un ciudadano,
es decir, en la democracia,
además, los pacientes tienen la capacidad mediante su voto
y mediante la participación pública de diseñar, hasta cierto punto,
políticas de salud.
También es un socio en el sentido
de que, esto que hemos dicho, un socio,
un amigo, un colaborador,
de que de alguna forma en el tratamiento del médico
no es que esté el paciente de forma simplemente pasiva
y el médico de forma activa,
sino que ambos tienen que colaborar en pos de la curación,
del tratamiento.
Y por otro lado también funciona como investigador.
Veréis que hay muchas charlas que se tratan precisamente
sobre cómo involucrar a los pacientes en la investigación.
Por ejemplo, Cristina va a hablar nos de cómo involucrar, por ejemplo,
a los niños en la investigación.
Os podéis imaginar que si involucrar a los pacientes
en la investigación ya constituye un reto brutal,
involucrar directamente a niños o a otro tipo de pacientes
es un reto infinitamente mayor.
Entonces, estas son cuestiones sobre las que se van trabajando muchísimo.
Por intentar ir un poco como a la cuestión de la biótica,
en el fondo lo que se ha dicho muchas veces
es que la clave sería intentar conjugar diferentes perspectivas.
La perspectiva del paciente,
la perspectiva de la sociedad y la perspectiva profesional,
de alguna manera.
Y lo que muchos han tratado de abordar, cómo conjugar esto,
se suele utilizar de forma más o menos metafórica
y más o menos sugerente la idea de frónesis,
de la idea de prudencia aristotélica.
Esto se utiliza muchísimo en bioética, que es esta idea
como de conocimiento práctico y moral que permite distinguir
cuándo el tratamiento es adecuado y cuándo no lo es.
Entonces, generalmente, mira, yo hace tiempo escribí
y mucha más gente sobre cómo sería una afronesis médica.
La afronesis médica incluiría aspectos
que tienen que ver con ciencia, como he dicho antes,
aspectos que tienen que ver con la práctica,
con las habilidades prácticas, y aspectos
que tienen que ver con el criterio ético.
Para ser un buen médico para ser un médico prudente
tendrías que tener las tres dimensiones teórica,
práctica y ética.
Y la forma en la que se ha intentado abordar
cuál sería la dimensión ética, cómo abordar la dimensión ética,
esto obviamente es el campo de la bioética,
el campo de la ética clínica.
Entonces, aquí no os voy a contar grandes cosas,
porque nos podríamos ir.
De hecho, es que es una disciplina entera.
Pero como ya sabéis,
seguramente el más exitoso de todos, el enfoque más exitoso
o más influyente ha sido el de los principios,
el principio alista.
Esta idea de que hay que defender como cuatro principios,
el principio de autonomía, beneficencia, justicia,
norma de eficiencia.
Lo que tiene eso es que desarrollaron Beauchamp y Childress,
estos dos paisanos de aquí, en 1977 y que llegaron a llamar
el mantra de Georgetown.
Me gusta mucho cuando algo le llaman el mantra,
es que tenían que ser muy pesados.
Debía sonar todo el rato.
Es cuando se le meten los cuatro principios de la diócesis,
cuando se aplican los cuatro principios.
Entonces, generalmente estos principios,
el de no maleficencia, justicia, beneficencia y autonomía,
se utilizan, a mí me gustan principalmente
porque sirven para no hacer cosas a lo Pablo Coelho,
para dar.
Para dar máximas que se puedan seguir en la práctica
para una buena relación asistencial.
Pero tiene que ver con las obligaciones del médico
para con el paciente principalmente.
Entonces, cuando uno dice que, de hecho es así,
cuando en el 77 lo desarrollan, lo hacen como un poco
para ver cómo tienen que actuar los médicos.
De hecho,
generalmente se ha desarrollado de esta manera.
¿Cómo tenemos que controlar a los médicos
para evitar el paternalismo?
Para fomentar la autonomía del paciente,
los derechos del paciente, etcétera.
Entonces, la idea no maleficencia sería esta idea
de que hay que evitar el daño injustificado
y minimizar los riesgos.
La idea de justicia es que se debe distribuir de forma equitativa
los recursos, beneficios y cargas sanitarias.
Lo leo muy rápido porque lo conocéis todos de memoria
porque es el mantra de Georgetown y lo conocemos todos.
La idea de beneficencia sería esta de que hay
que actuar buscando el mayor beneficio posible
para el paciente y la idea de autonomía
es que hay que respetar la capacidad de cada persona,
de cada paciente para tomar decisiones libres
e informadas por su cuenta.
Son los cuatro principios
de la vida que generalmente se entienden así.
Lo que se ha trabajado bastante menos con nuestros principios,
pero muchísimo menos, y vale la pena darle una vuelta,
es precisamente si se pueden aplicar también para el paciente.
Si pueden servir también para ver obligaciones
del paciente con respecto al médico.
Porque como hemos dicho en toda esta charla,
la relación entre médico y paciente es un diálogo.
Esto que estamos teniendo ahora no es un diálogo, solo rajo yo.
Solo estoy hablando yo y vosotros estáis oyendo.
Entonces, imagina, se parece bastante a la consulta de un médico a veces.
Pero la idea sería que fuese un diálogo de verdad.
Para que haya un diálogo de verdad, tiene que haber un rol del paciente.
Tener un rol del paciente significa que tienes unos derechos,
pero también que tienes unos deberes.
Y la idea es que se pueden aplicar estos principios de la bioética
también para esto.
Seguramente, esta es la parte como más.
O sea,
podemos darle mucha más vuelta a la parte que está más abierta,
porque de hecho la escribí anoche.
Pero se pueden hacer muchas máximas,
muchas regulaciones basadas en los principios de la diética
aplicadas a las obligaciones del paciente.
A mí se me han ocurrido estos, pero obviamente hay muchas más.
Por un lado, el principio de no maleficencia aplicado
a los pacientes.
Es muy obvio que no hay que agredir, dañar,
tratar negativamente a los profesionales médicos.
Parece una chorrada, pero.
Pero a los médicos les preocupa esto,
y con razón.
Pero bueno, en principio sí.
El día a día de que obviamente no puedes hacer daño al médico igual
que el médico no te puede hacer daño a ti.
Obviamente no es una relación simétrica, pero bueno,
es una cosa que bastante de principio mínimo.
Y luego la idea de justicia también como muy básica
es que del mismo modo que el sistema médico
tiene la responsabilidad de distribuir de forma
equitativamente los recursos, el paciente también tiene
la responsabilidad de utilizar estos recursos de forma responsable.
Por ejemplo, pues no sé, pues no acaparando.
No llegando tarde a las citas, no exigiendo cosas
como que están fuera de sí.
Y en último término, pues votando a partidos políticos
o diseñando políticas que contribuyan a una mayor equidad
y a una mayor justicia en el reparto de recursos.
Estas son responsabilidades de la ciudadanía y del paciente.
El principio de beneficio se puede aplicar
de una forma un poco más, no sé,
como un poco más.
No sé cómo decirlo, más directa.
Uno puede decir que el médico tiene que actuar buscando
el mayor beneficio posible para el paciente,
pero el paciente también tiene que actuar buscando
el mejor beneficio para el médico en cuanto médico.
Y el mejor beneficio del médico en cuanto a médico
es un beneficio profesional, es decir,
ayudarle en la labor de médico.
Eso significa que tú tienes que ser responsable
como paciente también de tu propio tratamiento.
Tienes que cuidarte, tienes que informar debidamente,
tienes que tener una adherencia a lo que te digan,
salvo algunas más, hacerte responsable
para que el médico y tú podáis trabajar juntos
en la beneficencia que consiste en este caso tanto para el médico
como para el paciente en la curación, el cuidado,
lo que fuera, el consuelo,
lo que queramos decir en este caso.
Y la idea de autonomía sería que, bueno, que del mismo modo
que se debe respetar la autonomía de los pacientes,
también se debe respetar la autonomía de los médicos.
Esto parece muy,
pero a mí me ha causado un montón de problemas.
Porque esto es una cosa que vincula directamente con la idea de objeción
de conciencia, que es tremendamente controvertida.
Ahora en España tenemos, en Madrid,
tenemos un problema importante con la objeción de conciencia,
gordo, que si tuvieramos más tiempo nos metíamos,
porque me parece fascinante el concepto, pero bueno,
la idea sería ver de alguna forma que se deben respetar
los valores y criterios propios del médico
y ver qué lugar le damos a la objeción de conciencia,
qué lugar le damos a la libertad del médico para decidir
no tratar, por ejemplo, o tratarse de una determinada manera.
Esto es una cosa sobre la que se tiene que regular bien.
Y la idea de objeción de conciencia se entiende fatal.
Pero fatal en bioética, en medicina, sobre todo en la cultura popular.
Generalmente se mezcla con la idea de subvención civil,
con la idea directamente de inasistencia
o de absentismo laboral.
Se mezcla con un montón
de cosas que no tienen nada que ver con objeción de conciencia
y es un concepto que habría que trabajar mucho más.
Entonces tiene que ver con esto,
con obligaciones del paciente con respecto a los médicos.
Y en realidad la idea es esa,
es aplicar los principios de la bioética también para máximas,
para comportamiento de los pacientes,
que de alguna forma lo que hacen es.
Extender la idea de frónesis en la relación,
no solamente a cómo debe comportarse el médico,
sino cómo deben comportarse todos los agentes
en una relación asistencial.
Y esto incluye también, que empecé a hacerlo,
pero no medio tiempo, pero incluye también,
de alguna manera, un tercer agente que es el.
El agente como el proveedor, por decirlo así, la sociedad,
de alguna manera, que es diferente en cada contexto,
en cada tiempo y en cada caso.
Y que también tiene regulaciones que tienen que ver con cómo respetar
estos cuatro principios de la bioética.
Ya para concluir, porque imagino que ya voy fatal
de tiempo.
Simplemente esto.
La idea sería intentar.
No hacer frases a lo Pablo Coelho.
Nadie de este congreso, conferencia, seminario, encuentro, pachanga
o lo que sea, nadie va a hacer frases a lo Pablo Coelho.
Me juego el brazo izquierdo, seguro.
Entonces, la idea sería que la idea de cosas
como la idea de frónesis, que es una idea
como muy intuitiva, muy general y además está hecha en griego,
que a los filósofos nos flipa hablar en griego.
No sé por qué, imagino que nos hace parecer más listicos o algo,
pues es una idea que tiene que instanciarse,
que tiene que plasmarse en cosas, tiene que plasmarse en regulaciones,
en medidas, en principios.
Entonces, esto es una cosa que se materializa,
de hecho, estas regulaciones,
estos principios, estas prácticas,
directamente en la relación médico-paciente.
Luego, esto va mucho más allá directamente
de la relación una-consulta.
Esto tiene que ver con cómo incluimos a los pacientes en todos los niveles
y en todos los ámbitos de la medicina,
en la investigación, en la comunicación,
en el.
En la propia consulta,
en cualquier cosa que queramos utilizar con la medicina,
en el diseño de políticas públicas,
todo esto tiene que ver con esta idea de exigencia de frónesis
de todos los agentes.
Nos permite además navegar entre el autoritarismo
y el pacientismo.
Mantener estos principios intentar mantenerlosnos permite
no caer en un paternalismo ni en un relativismo extremo
y esto es siempre caso por caso es como el barco del otonoidate
siempre se está hundiendo siempre tenemos que hacer
porque si la cosa sigue a flote y cada caso concreto
va a ser siempre provisional pero exige que sea provisional
pero exige ser lo más claros posibles
y luego también que esto es interesante
es tener en cuenta que es imposible.
Hacer todo esto sin tener en cuenta los valores.
A los valores la práctica moral entra siempre.
Y es donde se entra en el terreno farragoso
de la práctica médica.
Esto es interesante también porque hace que la práctica médica
sea una cuestión totalmente humana también.
Es una cuestión que depende de todos los agentes que están implicados
y una democracia que sea una cuestión totalmente deliberativa.
Es decir, que entre todos tengamos que decidir
cuáles son los valores que son pertinentes, que son relevantes
y que son aceptables para establecer una práctica médica que nos guste.
Y esto obviamente es provisional, va cambiando.
No hace falta ser un experto en la historia de la medicina
para ver que la medicina ha cambiado una barbaridad
en los últimos cientos, cientos,
treinta años y que va a cambiar seguramente más.
A que por mucho que nos guste o no,
y a mí no me gustaba para que arraca cerítica, maldita sea
y creo que esto ya está, entonces bueno la relación médico-paciente
es el fundamento fundamental
y el papel del paciente es algo central
como vamos a ver en todas las charlas de este congreso
esto está prácticamente mucho de esto está en el libro de filosofía
de la medicina que publiqué, este es el espacio publicitario,
que hago de un segundo solo tú tampoco lo sabrás,
pero este era Francisco Umbral, ah, hacía libros los libros
eran como el Netflix de la época.
Y es una cosa que nos hacía mucha gracia a los viejos.
Muchísimas gracias por todos.
Muchas gracias, Cristian, por esta presentación tan buena
y divertida.
Y entonces ahora damos paso a las preguntas.
Primero,
quisiéramos escucharos a vosotros que estáis en la sala,
pero también hay personas en Zoom que ya han levantado la mano,
que quieren intervenir.
Así que, ¿quieren empezar?
Sí.
Para ti, la madalena.
Enciende.
Entra el micrófono para que te escuchen cualquiera.
Hola, Cristian, muchísimas gracias.
Por supuesto, muy interesante la propuesta.
Hombre, yo veo bien complejo y me gustaría que hablaras un poquito
más sobre el tema de estos principios bioéticos
desde el paciente.
Lo veo bien difícil, la verdad, muy, muy difícil.
Bueno, yo estoy en un comité de ética.
De investigación en la universidad,
pero también he sido parte de comités de ética en clínicas.
Y primero, pues ya el principalismo mismo
tiene sus inconvenientes fuertes, pero segundo,
han servido y creo que el éxito que tiene
es que es bastante eficiente cuando uno lo revisa.
Pero no me imagino si en nuestros comités de ética tuviese,
¿qué podríamos pedir para ver que se esté cumpliendo al otro?
No me imagino pidiendo un documento,
bueno, ahora trae el del paciente diciendo que va a cumplir
estos cuatro principios.
No sé, en ese sentido creo que habría un problema
en cuanto a lo que ha hecho efectivo los principios,
que ha sido su eficiencia dentro de sistemas de salud,
más allá de las críticas filosóficas.
Y por el otro lado, no sé,
creo que cuando del paciente hacia el médico se.
Porque del médico al paciente lo entendemos
como esta comunidad a la que hay que cuidar,
que tiene y todos estos principios están pensados
en tratar de regular una relación que parecía bastante asimétrica
y que los principios tratan de darle simetría.
Pero ¿cuál sería la asimetría existente desde paciente a médico
que implique que necesitemos estos principios
para darles una asimetría en cuanto pues tradicionalmente
ellos han tenido pacientes la mayor autoridad,
la mayor configuración de poder, la mayor figura fuerte en palabra,
en justicia y en autonomía.
Entonces, por eso me sonó rarísimo esta idea.
Tal vez unos principios bioéticos más bien centrados en,
pero claro, esto sonaría raro en lo de la enfermedad,
porque cuando decías, bueno, que.
Que decida ser transparente en su adherencia al tratamiento
y a ver si lo está cumpliendo.
Pero eso no es un principio que yo tengo con mi médico.
Tal vez es un principio que yo tendría con el tratamiento,
qué sé yo, con la enfermedad, pero no con mi médico.
Nada, estaba pensando esas dudas.
Gracias.
Seguro que no quieres una magdalena.
No, las preguntas son fantásticas, de verdad.
Y no, no, está muy bien.
Voy a ver si te respondo a todo, si no, interrúmpeme.
La primera pregunta es
cómo se podría regular de alguna forma.
Es verdad que es complicado, pero no es tan complicado.
Hay cuestiones que tienen que ver, por ejemplo, obviamente,
vamos a ver los principios tal y como los había escrito yo,
un poco cómo podrían aplicarse estos principios
de la bioética a obligaciones, por decirlo así,
del paciente para establecer un diálogo real
entre los dos puntos de vista en la relación médico-paciente.
El primero es bastante obvio, o sea,
no pegues a tu médico.
Parece fácil regular esto.
Es como, bueno, pues.
Obviamente no puedes pegar, no puedes insultar,
de hecho el código penal no te deja ya.
En realidad esto ya está regulado.
Seguramente se puede regular más.
Seguro que hay formas de hacer que el médico
tenga una segura autoridad.
¿Sabes cuándo hubo el debate sobre si los.
Si los profesores tenían autoridad o no, ese tipo de cosas.
Eso yo creo que ya ha desaparecido, creo que es un dato ya perdido.
En España se debatió mucho
sobre si los profesores tenían que tener sobre los estudiantes
qué tipo de autoridad podían tener,
si podían castigarles, si podían echarles de clase,
ese tipo de cosas.
Pues seguramente con el médico se puede regular más,
pero podría ir.
Obviamente cualquier regulación que hagas va a tener problemas,
con eso tiene que ser siempre siempre de alguna forma provisional.
Luego hay cosas como, por ejemplo,
sancionar de alguna forma a pacientes que, yo qué sé,
que, por ejemplo, tomen una cita y no vayan sin justificación alguna.
Esto lo hacemos con los estudiantes, no parece que sea tan complicado
de hacer.
Hay cosas que son más, que obviamente.
Estos dos principios, pasa igual con los principios de la biótica
aplicados al médico.
Estos son principios como generales, justicia y no maleficencia.
Son principios como, no sé,
como de obligado cumplimiento, por decirlo así, de primer orden.
Y luego los principios de segundo orden casi
son más como desideratas morales.
Pero pasa también con los principios aplicados al médico.
Entonces, el desiderata moral de que de alguna forma
te comprometas con el médico a seguir tu tratamiento.
Bueno, pues obviamente si no sigues tu tratamiento es difícil
castigarte de alguna manera.
Igual no hace falta, pero.
Pero bueno, también es algo como que de alguna forma se presupone
y tiene más que ver con la educación
o de formación pública de los pacientes.
Es igual que se presupone que el médico,
con el principio de beneficiencia,
va a hacer algo para beneficiar al paciente.
Se presupone esto, ¿no?
No se sanciona si no le beneficia, se sanciona si le daña.
Pues esto sería una cosa como parecida.
Y con respecto al principio de autonomía,
es más farragoso porque aquí nos metemos con la cuestión
de cómo el paciente puede respetar la autonomía del médico.
Y hay veces tremendamente farragoso porque esto significa
que, por ejemplo, puedes entrar en cuestiones
como de objeción de conciencia o las que se intenta regular.
Es difícil regular sobre objeción de conciencia en medicina.
Y las propuestas que hay serias sobre cómo regular objeción de conciencia
tienen como ciertos problemas, por ejemplo.
Hay cuestiones, por ejemplo,
que una mujer puede ir al médico el primer día, al ginecólogo,
y que el ginecólogo le diga yo te voy a tratar
pero abortos no hago, por ejemplo.
O que haya una lista de lo que los médicos
están dispuestos a hacer o no hacer,
para que el paciente tenga esta información.
En realidad hay regulación sobre esto
y cada vez hay más regulación sobre esto.
Yo no creo que sea tan complicado regular.
Es verdad que, bueno, que por un lado hay una parte que es
como de regulación, otra parte que es simplemente de,
no sé cómo decirlo, como de educación o de exigencia moral
que tenemos hacia el paciente.
También es verdad que.
Volviendo a esto, que es un poco caricaturesco,
la idea está como de pacientismo, de relativismo,
porque no sé si hay alguna sociedad en la que esto ocurra,
pero generalmente el problema principal que se trata
es el paternalismo,
porque es el que tenemos normalmente en la sociedad.
Pero es verdad que estas eran como formas
de hacer que el diálogo fuese de alguna forma responsable,
que los dos agentes se reconozcan a sí mismos como responsables
y actúen en una vía común.
Y la otra pregunta, ¿cuál era?
Perdona.
Nada, que si realmente sería con el médico.
Ah, Pues no.
Con el proceso mismo.
Ya, yo pongo médico,
pero obviamente hay una parte que es con el proceso mismo,
pero que también es con la institución,
por decirlo así.
También con el médico,
hay una parte que es como con el médico,
pero una parte que es como con la medicina como tal.
Y yo creo que es interesante.
Yo suelo comparar mucho la medicina con la educación.
No sé por qué.
Creo que porque tengo un hijo y estoy obsesionado con esto,
como todo el mundo que tiene hijos.
Entonces hay un punto que los profesores,
imagínate que el profesor dijera,
a mí me gustaría que mis estudiantes.
Contribuyesen a la labor común,
que es que aprendan todos juntos en esta contribución.
Pues de alguna forma esto es parecido,
es como que el paciente y el médico trabajan juntos
para una labor común, que es la curación, el tratamiento,
lo que fuera.
Y yo creo que esto en.
En la práctica real se sustancia mucho
una relación médico-paciente muy directa y muy inmediata.
O sea, no es tan fácil como yo soy, no sé,
yo hagolo que me dice el prospecto de la.
No, yo hagolo que me dice el médico
o tengo el tratamiento con el médico.
Esta relación de diálogo suele funcionar entre personas.
Pero uno puede considerar también, si en vez de entre personas
queremos hacerlo entre instituciones o entre el tratamiento,
también funciona exactamente igual, yo creo.
Pero.
Pero creo que parte de la gracia de la relación médico-paciente
está en lo que hemos dicho antes de la inmediatez,
que es una especie como de negociación,
muchas veces asimétrica entre personas.
Pero bueno, muchas gracias.
Y insisto en mi ofrecimiento de la Magdalena.
Vale.
Lo siento poner presión,
pero tenemos tres minutos para recibir otra pregunta
y luego vamos a discutir también al final de la charla de Ágata.
Podemos hablar de las dos si queréis.
El tema es que, como son sesiones conjuntas,
que abramos al final un espacio para los dos,
porque también para los que nos siguen online,
que vienen a la hora de la presentación.
Pero yo voy a ser corta luego, así que discutiremos ambas al final.
Así que una pregunta más, que Miguel Ángel estaba ahí,
y luego abrimos para los dos cuando lleguemos.
Hola, buenos días.
¿Se me oye bien?
Aquí estoy en una sala compartida.
A ver, la verdad es que me parece muy estimulante
el escuchar.
Yo soy médico de familia, entonces trabajamos,
ya hemos empezado a trabajar juntos en algunas cuestiones
y siempre me parece estimulante y una oportunidad
de aprender el escuchar qué se piensa de la medicina desde el otro lado.
Y eso provoca, me provoca.
Y por eso no podía dejar de comentar.
Algunas de las reflexiones en las que he trabajado.
Me parecía apreciar, por ejemplo,
Cristian planteaba algunos problemas de qué papel tiene el médico,
qué papel tiene el paciente, de los diferentes modelos,
hacia qué modelo vamos.
Y no sé si la dificultad la tenemos en todavía
seguir tratando por separado dos personas que entran en relación.
No sé hasta qué punto no se podía trabajar en la idea
de que realmente se crea un espacio de relación
donde hay un ajuste mutuo.
Que es verdad que en otros tiempos estaba muy marcado
hacia el paternalismo y ahora está marcado hacia.
Una variedad, depende de lo que sea en la propia relación.
Todavía hay situaciones donde el paciente te pregunta, ¿qué haría?
¿Y qué hace?
No respondes a esa pregunta.
Yo creo que ahí hay un espacio donde se modelan los dos.
Por eso, yo con los principios de la bioética hace 20 años,
a lo mejor es un planteamiento que puede tener cierta ingenuidad,
planteé lo mismo que planteabas tú de un triángulo asistencial.
Yo lo hablaba como un triángulo bioético.
Los principios no se pueden entender aislados.
Y es toda autonomía, dejarse hablar al paciente,
es toda justicia.
Pues lo que estás haciendo es olvidarte del paciente.
O sea, crear esos espacios a mí.
La bioética relacional que está cogiendo fuerza
en los últimos años me parece que puede dar respuesta
a algunas cosas de esta, ¿no?
Porque lo que se da en ese espacio
es un espacio de toma compartida de decisiones,
que algunos traducen mal y dicen toma de decisiones compartidas,
porque es que muchas veces ocurre lo que tú decías, el paciente tiene
que dar una cosa y el médico piensa que eso no es una decisión correcta
y ha de respetarla del paciente.
Es el proceso el que es compartido.
A mí me parece que igual esa óptica procesual de encuentro,
de acoplamiento mutuo que se da en cada encuentro,
en cada encuentro médico-paciente es la que importa.
Y cuando no se.
Cuando no se facilitan los recursos, tiempo sobre todo para esto,
pues se produce lo que decía, dejamos de dar la mano.
Porque es que hay que correr.
Bueno, que no suene a excusa,
lo digo como un elemento que hay que aguantar, que si queremos esto,
estos espacios de decisión compartida, de mutuo influjo,
tiene que trabajárselos con los médicos en primer lugar,
pero también con las instituciones.
No, pues creo que estoy totalmente de acuerdo.
Muchísimas gracias, Mila.
Pues, no, de hecho me parece fantástico.
Una cosa que vamos a ver aquí precisamente
en todas las charlas es cómo materializar este tipo
de encuentro.
O sea, cómo dar un rol al paciente real en un encuentro en el que dos,
no sé cómo, dos agentes se reconocen a sí mismos como racionales
y de alguna forma intentan conjugar una autonomía que muchas veces
está contrapuesta.
Así que me parece fantástico todo lo que ha dicho Miguel Ángel
de intentar explicar una especie como de enfoque más procesual
o.
Relacional aquí es fantástico.
Muchas gracias.
Muchísimas gracias a ti, Cristian.
¿Querías añadir algo más?
No, no, que tengo una magdalena, de verdad.
¿No queréis la magdalena?
Me la como yo.
Bueno, gracias.