Bueno, la segunda ponencia se titula PREP,
retos y oportunidades en prevención, por parte de Anaís Corma,
que lo va a hacer online, creo recordar.
Anaís es doctora en medicina, especialista en medicina preventiva
y salud pública
y su actividad está focalizada en la infección por VIH
con especial énfasis en la prevención,
así como en el campo de las ICS, infecciones emergentes y reemergentes
y con infección VIH o VHC.
Es clínica investigadora postdoctoral Juan Rodés
en la Universidad de Enfermedades Infectiosas del Hospital Clínico de
Valencia.
En Ciberinfec y del Grupo de Virología Clínica ITS del Hospital
Universitario de Valmey.
Asimismo, lidera un proyecto multicéntrico
nacional sobre ITS en usuarios de PrEP,
como otros estudios sobre coinfección de VIH y VIHC.
Está coordinando estrategias de prevención y formación en ChexEx
en el marco del Plan Andaluz VIH e ITS.
Y también ha publicado diversas publicaciones en revistas de impacto
y ha sido la gana donada con distintos premios nacionales
de investigación.
Participa como la experta en el desarrollo de ideas clínicas
españolas sobre VIH, enfermedad de tránsito,
ITS y hepatitis.
¿Está conectada?
Buenas tardes a todos y a todas.
Si estáis viendo este vídeo es porque no he podido estar allí.
Buenas tardes a todos y a todas.
Si estáis viendo este vídeo
es porque no he podido estar allí con todas vosotras
por inclemencias temporales, pero bueno,
quisiera dar las gracias al Comité Científico de Seixida
por haberme invitado mi primera vez en este foro
y espero que no sea la última.
Estoy realmente muy contenta de compartir esta jornada
con todos vosotros y vosotras.
Bueno, pues esta va a ser la hoja de ruta
para los próximos 15 minutos aproximadamente que dura la charla.
Hablaremos en primer lugar del estado actual de la epidemia de VIH
en nuestro país, unas pinceladas.
Pasaremos a comentar cuál es la situación de la prepa
aquí en España.
Hablaremos de retos,
pero también hablaremos de oportunidades.
Con datos de 2023, en España se diagnosticaron aproximadamente
3.200 nuevas infecciones por VIH de forma global,
siendo estos diagnósticos más frecuentes en varones.
En general, el contacto sexual,
como podéis ver, sigue siendo la vía más común de transmisión del VIH,
ya sea entre varones o entre mujeres.
Seguimos un poco con la caracterización
de estos nuevos diagnósticos
y si os fijáis en la figura de la izquierda,
lo que vemos es que la proporción de nuevos diagnósticos
en personas migrantes ha aumentado en los últimos años
y actualmente se sitúa por encima del 50%.
¿Cuál es el origen principal de estas personas?
Pues fundamentalmente el origen es latinoamericano
y de nuevo la vía sexual es la vía de transmisión más frecuente.
Ahora que ya hemos visto un poquito el perfil
de los nuevos diagnósticos,
vamos a pasar a comentar cómo ha sido la evolución de la tasa
de estos diagnósticos desde hace más de una década.
Como podéis ver y como era esperable,
la tasa de nuevos diagnósticos ha ido disminuyendo.
Es verdad que algo lento
y con este artefacto en 2020 por la pandemia por SARS-CoV-2,
pero en general ha ido disminuyendo
y en 2023 tendríamos casi un 30% menos de nuevos diagnósticos
en nuestro país.
Sin embargo, lo que hay que destacar
es que esa reducción en la tasa de nuevos diagnósticos
en los últimos años se explica en gran medida
por ese descenso que veis de casos en la población de hombres gays,
bisexuales y otros hombres que tienen sexo.
Vamos a pasar ahora a comentar muy someramente
los objetivos 20-30 que ya todos y todas conocéis de sobra.
Como veis en la figura,
a pesar de todos los avances que hemos logrado
en la implementación de la PREP en muchas regiones,
la situación actual está muy distante de ser suficiente
para alcanzar esos objetivos globales de prevención que teníamos
para el 2025 que están marcados en la figura
con un circulito naranja.
De hecho, si analizamos los compromisos internacionales,
lo que queda claro
es que el ritmo actual no es compatible con esas metas
planteadas.
El objetivo de la PREP 2025 podemos decir que no se ha alcanzado
en ninguna región del mundo, incluyendo Europa Occidental.
Y, por tanto, lo que podemos decir
es que esto exige una revisión estratégica
de los modelos de acceso y de mantenimiento de la PREP.
Realmente son objetivos tremendamente ambiciosos.
¿Dónde nos encontramos en España en relación con estas metas?
¿Estamos alineados,
alineadas con los principios de sostenibilidad, equidad,
personalización que se promueve en nuestro nuevo marco estratégico?
Pues vamos ahora a pasar a hablar un poquito de eso.
En España, como bien sabéis,
la única modalidad de PREP que está aprobada
e incluida en la prestación pública sería la PREP oral diaria,
de acuerdo con los criterios de indicación vigentes,
que sabemos que en condiciones de vida real
tiene una eficacia que es superior al 90% siempre y cuando exista
una correcta adherencia.
¿Cómo funciona el circuito
para obtener la PrEP en España?
Pues sabemos que de momento es de dispensación hospitalaria
mayoritariamente, algunos centros de ITS
y también requiere en esa modalidad de prevención combinada
de controles uniformes que pueden ser trimestrales o semestrales
según las posibilidades que tenga cada centro.
En España, el Sistema Nacional SIPREP,
impulsado por el Ministerio de Sanidad,
lleva recogiendo datos de PREP desde noviembre de 2019.
Hasta mayo de 2024 se han adherido 14 comunidades autónomas,
lo que representaría, como veis,
aproximadamente el 58% del total de comunidades.
En conjunto participan alrededor de 50 centros sanitarios.
En este periodo se han incluido más de 4.150 personas,
lo que representaría tan solo el 14,4%
del total que se estima de personas en PrEP en toda España,
que, bueno, según las últimas cifras que teníamos,
ascendía a casi 28.800, pero ya sabemos que son bastante más.
Todo esto pone de manifiesto una conclusión clara.
No tenemos datos suficientes
ni en cobertura territorial ni poblacional para evaluar
cómo se está implementando la PrEP en España.
Esto no solo limita el seguimiento clínico
y la planificación de recursos,
sino que también impacta en la capacidad
de identificar inequidades y de orientar las intervenciones.
Bueno, vamos a pasar a la siguiente diapositiva.
Aquí es muy importante
decir que no busca establecerse una comparación directa,
sino lo que ofrece es una representación,
que sea visualmente sencilla, de dos dimensiones distintas.
Por un lado, en verde oscuro,
veis la distribución de los nuevos diagnósticos de VIH
en España según grupos poblacionales, grupos DIANA en 2023,
que ya hemos hablado de ellos.
Y por otro lado, en azulito, vemos la proporción de personas
incluidas en el sistema de vigilancia de la PREP.
Es decir, con datos de SIPREP, qué proporción de cada grupo diana
estaría representado en esa recogida de información.
Lo que observamos, por ejemplo, es que aunque el 55%
de los nuevos diagnósticos se concentra en hombres
que tienen sexo con hombres, el 96% de las personas en SIPREP
también pertenecerían a ese grupo.
Es decir, que en este sentido sí que vemos cierta alineación,
aunque probablemente existan sesgos geográficos
y de captación que aquí no podemos ver.
Sin embargo, de forma global,
si veis el resto de las poblaciones, se hace evidente
que existe un desajuste.
Por ejemplo, el 50% de los nuevos diagnósticos,
como veis aquí, corresponderían a personas migrantes,
pero apenas el 26%
de las personas en PREP pertenecen a este colectivo.
Y si por ejemplo miramos otras poblaciones
como pueden ser mujeres cis heterosexuales,
personas que se inyectan drogas o trabajadores y trabajadoras
del sexo, el acceso a PrEP es prácticamente anecdótico
a pesar de que representa una proporción no desdeñable
de nuevos diagnósticos.
Bien, no os asustéis con la siguiente diapositiva,
vamos a ir desgranándola poco a poco.
Hasta ahora lo que hemos ido revisando es cuántas personas
acceden a la PREP, quiénes son, cómo se distribuyen,
pero realmente si lo que queremos es evaluar la equidad del programa
y su alineación con las necesidades reales de prevención,
Necesitamos ir un pasito más allá y utilizar algunas métricas
que son específicas, que comparen todo el esfuerzo preventivo
con la carga epidemiológica en cada grupo.
En esta diapositiva lo que se presenta
son dos indicadores clave.
Los veis, os los voy a señalar, la cobertura de PrEP,
el PrEP-2-NIT ratio, ¿de acuerdo?
, ¿Qué son cada uno de ellos?
La cobertura de PREP yo creo que se intuye,
ese sería el porcentaje de personas en riesgo que están efectivamente
accediendo a la PREP.
El PREP-Tuning Ratio es un poquito más sofisticado,
relaciona directamente el número de personas
que reciben PREP con el número de nuevos diagnósticos de VIH
en ese colectivo.
Es una forma de estimar la intensidad del esfuerzo preventivo en relación
con la incidencia observada.
Tengo que decir que estas estimaciones proceden
de una revisión muy exhaustiva de la literatura que hemos hecho,
tanto científica como gris,
y junto con otras extrapolaciones que hemos hecho
a partir de modelos publicados, de datos nacionales
del sistema de vigilancia epidemiológica, del programa CIPREP,
etc. Entonces, son aproximaciones, pero nos permiten identificar
de forma operativa
si estamos priorizando adecuadamente los recursos preventivos.
¿Qué es lo que vemos aquí?
Lo hemos subdividido en dos grandes subpoblaciones
para las que tenemos algo más de datos.
Partiendo de una población susceptible
estimada y de la fracción que estaría en riesgo también estimada,
cogiendo el número de casos en el último año reportado,
hay que decir que para mujeres transgénero.
Este ha sido estimado y de la estimación de incidencia
de VIH que hemos hecho en cada grupo,
pues hemos podido calcular tanto la cobertura de PREP
como el PREP-TUNIS ratio.
¿Y qué nos dicen?
Pues lo que veis abajo de la tabla.
En hombres gays bisexuales
y otros hombres que tienen sexo con hombres,
es el grupo con mayor implementación,
vemos una cobertura del 30%.
La cobertura es inferior al 50%,
pero sin duda sería la más alta entre todos los grupos.
Vemos un PNR, un Prep to
Need ratio alto,
lo que indica que hay un fuerte despliegue preventivo
en este colectivo y un posible impacto
en la disminución de la incidencia.
Todo esto se traduce como un éxito parcial.
Buena focalización y eficiencia,
pero faltan muchas personas de alto riesgo por alcanzar.
Si vamos, por ejemplo, a las mujeres trans,
que es lo que vemos, una cobertura baja
y un PNR muy bajo, todo dramáticamente bajo,
como pone aquí.
Es decir, las mujeres trans no acceden
y sería una prioridad urgente.
¿Por qué?
Porque la PREP pierde una de sus mayores oportunidades
de impacto en este colectivo.
Hemos hablado de acceso a la PrEP,
pero no bastaría con eso.
También necesitamos entender
cuántas personas de las que lo necesitanla reciben
y se mantienen adheridas en el tiempo.
En esta diapositiva, lo que se resume de forma muy sintética
sería esa cascada básica de la PrEP para hombres
que tienen sexo con hombres y mujeres trans en 2024.
Como veis, partiendo de una cobertura del 30% de ese total en riesgo,
la persistencia en PrEP 12 meses después sería de alrededor del 23%.
Y precisamente el acceso y la retención en PrEP,
como veníamos hablando, está condicionado
por múltiples barreras que podemos agrupar en cuatro categorías.
Una serían las barreras socioculturales, por ejemplo,
el estigma social, la discriminación institucional,
los tabúes o las normas culturales y o religiosas.
Las barreras del propio sistema sanitario,
como la centralización de servicios en hospitales o en centros de ITS
de grandes ciudades, los horarios de atención inadecuados,
la larga lista de espera, los circuitos de derivación complejos
o la burocracia que conllevan.
Las barreras de tipo individual,
como por ejemplo podría ser la baja percepción del riesgo,
el temor al diagnóstico, la vergüenza o algunas prioridades competitivas.
Y por último, las barreras relacionadas con la información.
Que tienen que ver con la falta de información
sobre la existencia de la PREP, el acceso,
barreras que también son idiomáticas y culturales
y escasez de campañas institucionales dirigidas.
Todas ellas constituyen verdaderas barreras de acceso
y de persistencia en PREP.
Y por último, en este gran bloque
de los retos relacionados con la PrEP,
pues tenemos que hablar de sostenibilidad
del sistema sanitario,
porque conforme aumentemos la cobertura de la PrEP,
seguido por supuesto de forma paralela
por todas las otras mejoras en el diagnóstico precoz,
en la vinculación y acceso a TAR precoz,
va a disminuir la incidencia de VIH y por tanto va a aumentar
el número necesario de personas necesarias a tratar,
en este caso, a iniciar PrEP
para prevenir una sola infección.
Por todo esto,
Es necesario que se produzcan mejoras paralelas en diagnóstico precoz
y supresión viral, por supuesto, y aumento de la cobertura de PrEP,
pero seguimos necesitando una vacuna y por eso es más necesario
que nunca seguir investigando en este sentido.
Una pincelada con respecto a las oportunidades en PrEP
en nuestro país.
Bueno, yo lo dividiría en dos grandes bloques.
Hablaríamos de oportunidades con lo que ya tenemos,
que además serían oportunidades que podrían ser inmediatas.
Primero, probablemente en muy poco espacio de tiempo
tendremos la dispensación de la PrEP en farmacias comunitarias,
lo que va a facilitar el acceso y va a reducir
la dependencia hospitalaria.
¿Por qué no implementar unidades móviles
y puntos comunitarios de acceso?
Esto sería una forma de adaptar el modelo para llegar
a esas poblaciones más vulnerables de difícil captación
y de retención.
Y, por supuesto, promover un seguimiento individualizado,
es decir, adaptar la frecuencia
y la modalidad del seguimiento al perfil, a la adherencia,
a las preferencias de los usuarios.
Y quiero cerrar este apartado con lo que está por venir.
¿Qué oportunidades futuras tenemos?
Pues, por supuesto, las formulaciones de acción
prolongada.
Estas formulaciones probablemente nos dan la posibilidad
de mejorar la adherencia y la retención,
especialmente en aquellas personas
que ya presentan dificultades en este sentido
con el uso de PrEP oral diarias.
Por supuesto, requiere de planificación
anticipada de acceso, financiación y estrategias de equidad.
¿Cuáles serían finalmente los mensajes finales
de esta presentación?
Pues la implementación efectiva de la PREP
requiere ampliar la accesibilidad territorial,
descentralizando su provisión más allá del ámbito hospitalario
y con eso aseguraríamos un acceso geográfico y operativo adecuado,
muy probablemente.
Mejorar la equidad en PREP, como hemos visto,
exige diseñar estrategias de captación,
de retención y comunicación culturalmente adaptadas,
dirigidas específicamente a poblaciones vulnerables
que actualmente están infrarrepresentadas.
En este sentido, las formulaciones long acting podrían ofrecer
una respuesta especialmente eficaz para estas poblaciones.
La calidad asistencial en PREP debe evolucionar desde un enfoque uniforme
hacia esquemas de seguimiento que sean más flexibles,
personalizados y centrados en las necesidades,
individualidades y atención continuada.
Y por último, Vemos que el futuro inmediato
de la prevención del VIH en España pasa por consolidar una estrategia
combinada que potencie el uso de todas las modalidades de PrEP
y de su delivery, utilizando esta palabra,
promoviendo una mayor equidad, mejorando la adherencia
y maximizando la eficiencia.
Nada más, agradeceros a todas
y a todos vuestra atención y pasamos al turno de preguntas.