Hola, soy Miguel Ángel Amor, farmacéutico especialista
en el Hospital Universitario Infanta Cristina
y junto con Carla Bastida, farmacéutica del Hospital Clínic de Barcelona,
hemos preparado este tema sobre terapias de reemplazo renal.
En el vídeo hablaremos sobre su relación con la farmacoterapia
en pacientes con insuficiencia renal aguda,
con un enfoque práctico y centrado en el entorno hospitalario.
Vamos a hacer un repaso sobre los criterios diagnósticos,
las indicaciones de la terapia, los distintos tipos de técnicas disponibles
y cómo afectan a la dosificación de medicamentos.
Este módulo está enmarcado dentro del curso
de Farmacoterapia en nefrología de la UNED y de la SEFH.
La insuficiencia renal aguda, abreviada como IRA,
es una pérdida repentina de la función renal que transcurre en horas o en días,
lo cual da lugar a una acumulación de productos nitrogenados
y alteraciones en el equilibrio ácido-base.
El diagnóstico actualmente, dejando de lado criterios anteriores
como los RIFLE o los AKIN, se basa en los criterios KDIGO.
En este caso incluyen un aumento de la creatinina sérica,
que tiene que ser de al menos 0,3 mg/dL en un periodo de 48 horas,
un incremento del 50% respecto a su valor basal
en los últimos 7 días,
o una diuresis medida inferior a 0,5 ml/kg/h durante un periodo de 6 horas.
Su incidencia en pacientes hospitalizados oscila entre el 5 y el 7%,
pudiendo ser hasta del 25% en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos.
En esos pacientes, hasta un 6% precisará terapia de reemplazo renal,
abreviada como TRR,
con mortalidades de hasta el 80% en esos pacientes graves
que precisan terapia de reemplazo renal.
Las indicaciones clásicas de la terapia de reemplazo renal,
que son fundamentales cuando la insuficiencia renal aguda evoluciona de forma severa,
incluyen una hiperpotasemia,
que se suele definir como un potasio superior a 6,5 mEq/L
resistente al tratamiento, acidosis metabólica grave,
con nivel de pH inferior a 7,1, resistente al tratamiento,
puesto que hablábamos de alteraciones en el equilibrio ácido-base,
sobrecarga de volumen resistente a diuréticos,
oliguria, medida como una diuresis inferior a 200 ml en 12 h,
inferior a 20 ml/h o inferior a 0,3 ml/kg/h,
o anuria, con una diuresis inferior a 50 ml en 12 horas,
inferior a 10 ml/h o inferior a 0,15 ml/kg/h.
Complicaciones urémicas como la encefalopatía, neuropatía o miopatía
y pericarditis y algunas intoxicaciones por fármacos.
Además de estas indicaciones clásicas,
se pueden utilizar como parte del soporte multiorgánico,
como por ejemplo, en pacientes con sepsis, con fallo hepático
o con pancreatitis aguda.
El principio básico que rige las terapias de reemplazo renal
es la eliminación de agua y de solutos
a través de una membrana semipermeable,
donde intervienen los procesos de ultrafiltración, convección y difusión.
La ultrafiltración moviliza agua a través de esa membrana
semipermeable por presión hidrostática.
En el caso de la convección hay un arrastre de solutos con el flujo de agua
siendo útil para eliminar moléculas grandes,
como por ejemplo las citoquinas.
Y por su parte,
la difusión elimina solutos pequeños a través de un gradiente
de concentración entre la sangre y una solución electrolítica
que recibe el nombre de dializado.
Las modalidades fundamentales de las terapias de reemplazo renal
se pueden clasificar de forma general en intermitentes y en continuas.
Entre las intermitentes destaca la hemodiálisis intermitente,
abreviada como HDI,
que se realiza en sesiones de 3 a 4 horas cada 48 horas.
Permite eliminar los solutos por difusión
y el volumen por ultrafiltración.
Tiene como ventajas un aclaramiento rápido de solutos y de volumen,
con un relativo bajo coste y baja complejidad asociada al proceso.
Sin embargo, como inconvenientes, hay un mayor riesgo de hipotensión
y de fluctuaciones en la volemia del paciente.
Las técnicas continuas, conocidas como TCDE,
incluyen modalidades como la hemofiltración venovenosa continua,
la hemodiálisis continua y la hemodiafiltración continua.
Utilizan ultrafiltración y convección, difusión
o ambas para aclaramiento de solutos y absorción.
Éstas se administran durante 24 horas y permiten una eliminación gradual,
lo que favorece, respecto al hemodiálisis intermitente,
una mayor estabilidad hemodinámica
y un mejor control de las concentraciones de sustancias.
Sin embargo, el principal inconveniente es que
que precisan una anticoagulación prolongada del circuito
con el consiguiente riesgo de sangrado.
En estas terapias, el anticoagulante más habitual es la heparina no fraccionada,
aunque en la actualidad lo más extendido y lo que
se prefiere es la anticoagulación regional con citrato.
Esta técnica evita una anticoagulación sistémica,
pero precisa de una monitorización cuidadosa
del nivel de calcio iónico para evitar toxicidad.
Por otra parte, la diálisis peritoneal, utilizada en otros contextos,
es poco utilizada en el paciente crítico.
Una modalidad intermedia entre ambas, intermitentes
y continuas, sería la SLED, o Sustained Low Efficiency Dialysis,
o diálisis sostenida de baja eficiencia.
La ventaja es que se realiza con equipos de hemodiálisis,
convencionales, ajustados para funcionar a un menor flujo
durante periodos de 6 a 12 horas.
Combina los beneficios de la hemodiálisis intermitente
y de las terapias continuas de depuración extrarenal,
con un menor riesgo de inestabilidad hemodinámica
y menor coste.
En cuanto a la elección de modalidad, no existen diferencias significativas
reportadas en términos de mortalidad entre ellas.
La decisión debe basarse, de forma individualizada,
en el estado clínico del paciente.
en los recursos disponibles materiales y humanos
y en la experiencia del equipo.
Por ejemplo, las técnicas continuas son preferibles.
por lo mencionado, en pacientes con inestabilidad hemodinámica
o con edema cerebral.
La dosis de tratamiento utilizada habitualmente en la terapia
de reemplazo renal continua se mide mediante el flujo del efluente
y se recomienda mantenerlo en un rango de entre 20 y 25 ml/kg/k.
Las dosis más altas, que han sido utilizadas en algunos estudios,
no han demostrado beneficios adicionales que justifiquen su uso.
Un aspecto clave que existe en los pacientes críticos
es el ajuste de la dosificación de fármacos durante las terapias de reemplazo renal,
por la escasa literatura, además, que reporta dosificación en estos casos concretos.
La eliminación dependerá de factores como el peso molecular,
la unión a proteínas plasmáticas y el volumen de distribución del fármaco.
Así, los fármacos de bajo peso molecular
y baja unión a proteínas plasmáticas,
así como los de menor volumen de distribución,
se eliminarán con mayor facilidad en este tipo de terapias.
Por otra parte, también dependerá de las particularidades de la terapia,
de la modalidad utilizada
y de las características de la membrana.
Las membranas de alto flujo van a permitir una mayor eliminación
que las membranas convencionales.
Y algunos fármacos, por sus características,
pueden absorberse directamente a esa membrana semipermeable.
Para concluir, decir que las terapias de reemplazo renal
son herramientas esenciales en el manejo del fallo renal agudo.
La elección debe adaptarse al estado del paciente y
a los recursos del centro, buscando siempre optimizar
la eficacia del tratamiento y minimizar los riesgos asociados.
Muchas gracias por tu atención.