Bienvenidos a la sesión Complicaciones tras un trasplante de órgano sólido.
Soy Ana Sangrado, farmacéutica en el Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla de Santander.
En esta sesión vamos a describir las principales complicaciones
que pueden aparecer en los pacientes que han recibido un trasplante de órgano sólido.
Los trasplantes salvan vidas, pero conllevan complicaciones.
Estas complicaciones representan un gran desafío en el manejo de los pacientes trasplantados,
ya que pueden afectar a la función del injerto
a la supervivencia del paciente y a su calidad de vida.
Para cada una de las complicaciones que vamos a ver
que ocurren tras un trasplante,
se va a mostrar la incidencia, los factores de riesgo, la etiología,
los mecanismos fisiopatológicos, el impacto clínico, el diagnóstico,
etcétera, etcétera.
Es importante destacar la importancia que tiene el realizar un enfoque integral,
multidisciplinar para la identificación temprana,
el manejo y la prevención de todas estas complicaciones.
El objetivo final de esta sesión, por lo tanto,
es revisar todas las complicaciones que más frecuente se producen y su abordaje.
Una de las complicaciones más habituales tras un trasplante de órganos sólido.
es la diabetes mellitus de nueva aparición tras un trasplante.
que es una complicación metabólica, frecuente,
que aparece en pacientes que, previamente al trasplante,
no padecían diabetes y que resulta a menudo
la respuesta del organismo al estrés,
y a la administración de altas dosis de corticoides.
Los factores de riesgo que más influyen en su aparición son
la edad mayor de 45 años, la presencia de obesidad.
y también la utilización de inmunosupresores.
Tiene un elevado impacto sobre la mortalidad,
sobre la aparición de infecciones
y también sobre la aparición de rechazo.
Su manejo se realizará habitualmente a través de dieta, ejercicio,
ajuste de dosis de inmunosupresores
y la utilización correcta de los medicamentos antidiabéticos.
Otra complicación frecuente después de un trasplante
es la enfermedad renal crónica,
ya que además su prevalencia aumenta con el tiempo después del trasplante.
Diferentes estudios han notificado una incidencia de enfermedad renal crónica
en los pacientes trasplantados, que varía entre el 6 y el 21%.
A los 10 años del trasplante la prevalencia puede ser mayor del 25%.
Esta complicación se asocia significativamente
con un mayor riesgo de morbimortalidad.
Los factores que más influyen son
los inhibidores de la carcineurina, la aparición de lesión renal aguda,
la edad y la aparición de sepsis,
y su manejo se va a realizar correctamente
con un control adecuado de la tensión arterial,
evitando nefretóxicos, utilización de algunos medicamentos adecuados,
y, en última instancia, la realización de un trasplante renal.
Igualmente, los pacientes trasplantados de un órgano sólido
tienen un riesgo elevado -debido a la inmunosupresión- de infecciones.
Esta inmunosupresión es necesaria para prevenir el rechazo de injerto,
pero deja al paciente muy susceptible de que estas infecciones aparezcan.
Pueden ser causadas por microorganismos convencionales
como bacterias multirresistentes,
citomegalovirus, tuberculosis, virus herpes o varicela.
También infecciones fúngicas como por ejemplo Aspergillus o Candida,
virus de la hepatitis B y C,
y también parásitos como Pneumocystis jirovecii.
Además hay otros patógenos menos convencionales,
pero que también pueden afectar de manera considerable a estos pacientes.
Por este motivo, durante una gran parte
de la vida del paciente se va a realizar profilaxis
con determinados medicamentos para evitar estas infecciones:
el aciclovir para el citomegalovirus,
trimetroprim / sulfametoxazol para el Pneumocystis,
una adecuada vacunación antes del trasplante
con los protocolos existentes,
y, posteriormente la gripe estacional todos los años.
y todas las demás vacunas que se vayan considerando necesarias
después del trasplante.
Además, para un abordaje correcto va a ser muy importante conocer
la cronología en la cual aparecen estas infecciones:
las primeras etapas del trasplante, los meses sucesivos
y de cara a un futuro.
La osteoporosis post trasplante también
es una complicación frecuente en estos pacientes.
Se caracteriza por una disminución de la densidad mineral ósea
y un aumento del riesgo de fracturas que puede, como sabemos,
afectar muy negativamente a la calidad de vida de los pacientes
y aumentar su morbimortalidad.
La prevalencia es cinco veces superior que
en la población general en los pacientes trasplantados
y se debe, pues por ejemplo,
a la utilización de determinados medicamentos como los corticoides,
también a déficit de vitamina D y de calcio
y también a la inmovilidad que, en muchas ocasiones
debido a sus enfermedades, tienen estos pacientes.
La prevención se realiza utilizando suplementos,
reducir lo máximo que se pueda las dosis de corticoides, por ejemplo,
y el tratamiento se realizará habitualmente,
de la manera más frecuente es con bifosfonatos,
pero en los últimos años también se usa con bastante frecuencia el denosumab.
Igualmente el ejercicio físico va a ser algo fundamental
para prevenir en estos pacientes la osteoporosis.
Las complicaciones neurológicas también son un problema significativo
que aumenta la morbimordialidad también de estos pacientes.
Son complicaciones que pueden afectar tanto al sistema nervioso central
como al sistema nervioso periférico.
Su etiología es multifactorial.
Incluye una amplia gama de motivos como infecciones,
efectos secundarios y toxicidad de los inmunosupresores,
especialmente inhibidores de carcineurina y corticoides,
trastornos vasculares,
accidente vascular isquémico hemorrágico.
y el síndrome de encefalopatía posterior reversible, conocido como PRES.
Su aparición puede ocurrir en cualquier momento,
tanto antes del trasplante, durante la época de la cirugía,
en el periodo postrasplante inmediato
o incluso meses o años después del mismo,
y su manejo se va a basar básicamente
en realizar una vigilancia neurológica estricta,
y ajustar la inmunosupresión lo máximo que se pueda.
La hipertensión arterial es otra complicación
también común entre estos pacientes
bastante común, que oscila entre el 50 y el 90%.
por ejemplo, en aquellos pacientes, tanto adultos como niños,
que han sido trasplantados de riñón.
Es una causa importante, igualmente,
que todas las demás de morbimortalidad,
especialmente en este caso cardiovascular,
y puede llevar, además a una supervivencia reducida del injerto.
El objetivo de presión arterial en estos pacientes no está perfectamente definido,
pero según las guías clínicas que hay publicadas,
se tiende a fijar los valores que se hace para, por ejemplo,
los pacientes que tienen diabetes o enfermedad renal crónica
y son los valores de referencia que se suelen utilizar.
Las causas son igualmente
la utilización de inmunosupresores
y también la disfunción del injerto puede afectar,
especialmente en el caso del trasplante renal.
El tratamiento se va a realizar con diversos tipos de medicamentos,
como calcioantagonistas: el amlodipino es uno de los más utilizados,
IECAs, ARA II...
pero, en todo caso, será un tratamiento totalmente
individualizado para estos pacientes.
La dislipemia también es frecuente después de un trasplante,
debido principalmente a los efectos secundarios metabólicos
de los medicamentos inmunosupresores,
y es un factor de riesgo modificable para el desarrollo de enfermedad cardiovascular,
que es una de las causas, igualmente,
de morbimortalidad en estos pacientes.
Los corticoides, los inhibidores de carcineurina
y aquí aparecen los inhibidores de la mTOR, también, como causantes,
ya que alteran el metabolismo de las lipoproteínas y elevan los niveles de
colesterol total, colesterol LDL y los triglicéridos y al mismo tiempo,
pueden disminuir los niveles de colesterol HDL.
Otros factores, por supuesto, como la genética, la edad,
el aumento de peso, la dieta no adecuada
y el funcionamiento del órgano trasplantado
van a contribuir a este efecto.
La prevalencia de hiperglicemia en pacientes de trasplante
varía entre los distintos órganos.
No se puede decir que sea exactamente igual en todos.
Como he dicho, los tipos son hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia,
que es la dislipemia mixta, también los niveles bajos de HDL...
Igualmente, también pueden aparecer niveles elevados de colesterol LDL
combinados con bajos de HDL, lo cual es otra complicación también importante.
Y por último, el manejo habitualmente se realiza con estatinas,
que son los medicamentos de primera elección,
también ezetimiba, dieta adecuada
y, por supuesto, controlar las interacciones que puedan aparecer.
Y, por último, los receptores de un trasplante de órgano sólido
también tienen un alto riesgo de desarrollar efectos adversos dermatológicos
debido principalmente a la inmunosupresión.
La detección temprana, instaurar el tratamiento adecuado,
van a ser esenciales en el manejo clínico de estos pacientes
y, además, igual que todo lo anterior,
deben ser abordados desde un equipo multidisciplinar.
Hay complicaciones que ocurren más frecuentemente,
complicaciones tempranas más próximas al trasplante
y que están relacionadas sobre todo con reacciones adversas agudas
a los medicamentos que se están utilizando y a la inmunosupresión
más intensa que se utiliza en ese momento.
Ahí las más frecuentes van a incluir infecciones,
estas reacciones adversas, neoplasias, etc.
Y como complicaciones tardías,
están relacionadas con la duración a tan largo plazo de la inmunosupresión
y la toxicidad acumulada de estos medicamentos en el tiempo.
Padecen infecciones crónicas virales, infecciones premioplásicas,
cánceres de piel no melanoma, melanoma maligno, etc.
Y aquí va a ser esencial en su prevención la protección solar.
Debe incluir el uso de ropa protectora
protectores solares de alto grado,
evitar la exposición en las horas centrales del día.
igualmente, evitar lámparas solares.
La educación de los pacientes en estos temas
va a ser un factor importantísimo para el manejo
de esta complicación después del trasplante.
Como conclusiones, podemos decir que
las complicaciones tras un trasplante de órganos sólido
son frecuentes, pero algunas de ellas van a ser prevenibles.
Por lo tanto, habrá que estar muy atentos para actuar.
Van a requerir un seguimiento y un enfoque multidisciplinar
por afectar a distintas especialidades médicas
y el papel del paciente, tanto a la hora de realizar una correcta dieta,
un correcto ejercicio y protección solar, por ejemplo,
van a ser muy importantes a largo plazo.
Muchísimas gracias por vuestra atención.