Buenas tardes, soy Celia Castaño, farmacéutica especialista
en el Hospital Santa Bárbara en Ciudad Real.
En esta presentación vamos a abordar de forma resumida
el manejo farmacoterapéutico del síndrome coronario agudo,
la angina estable y la enfermedad coronaria crónica,
siguiendo las recomendaciones de las guías europeas y americanas
más recientes.
En la actualidad, estas enfermedades cardiovasculares
siguen siendo la primera causa de muerte en el mundo.
El síndrome coronario agudo junto con la enfermedad coronaria
crónica forman un espectro clínico continuo de la cardiopatía isquémica
que supone un alto riesgo tanto en términos de mortalidad
como en discapacidad.
Pero gracias a los avances de farmacoterapia
y técnicas invasivas, su abordaje ha mejorado de forma significativa.
No obstante, la correcta elección, la secuencia
y la duración de los tratamientos es esencial para optimizar
los resultados y evitar complicaciones.
El síndrome coronario agudo abarca un espectro de condiciones clínicas
graves que incluyen la angina inestable, el infarto
de miocardio sin elevación del segmento ST y el infarto
de miocardio con elevación del segmento ST.
Estos síndromes son típicamente el resultado
de la disrupción, la rotura o la erosión de una placa
de aterosclerosis inestable en una arteria coronaria,
lo que lleva a una trombosis coronaria
que puede ser parcial o completa.
con o sin microembolias, disminuyendo el flujo sanguíneo al miocardio
y causando isquemia.
El diagnóstico inicial y la clasificación
del síndrome coronario agudo se basan en la historia clínica
y la sintomatología, la interpretación
del electrocardiograma y la evaluación de la troponina
cardiaca.
Estos pacientes presentan un alto riesgo
de complicaciones cardiovasculares agudas, tanto antes de la llegada
al hospital como durante la fase hospitalaria
temprana.
Además, tiene un alto riesgo de recurrencia
de eventos cardiovasculares durante varios meses o incluso años
después, debido en parte al ambiente inflamatorio residual.
Aunque la transición precisa de un síndrome coronario agudo
a una enfermedad coronaria más estable o crónica no está
completamente definida, muchos de los medicamentos indicados al alta
después de un síndrome coronario agudo son los similares utilizados
en el manejo de la enfermedad coronaria crónica
y deben continuarse durante al mínimo un año.
La enfermedad coronaria crónica se refiere a un espectro más amplio
de condiciones en las que la ateroclerosis
en las arterias coronarias ha provocado una reducción
del flujo sanguíneo al corazón de forma más estable y a largo plazo.
Los pacientes con enfermedad coronaria crónica
pueden presentarse de diversas maneras.
Pacientes sintomáticos con angina o isquemia reproducible inducida
por estrés o por anomalías vasomotoras
o funcionales.
Pacientes no agudos que han sufrido un síndrome coronario agudo
o pacientes con insuficiencia cardiaca.
La angina estable es una
de las principales presentaciones clínicas de la enfermedad coronaria
crónica.
Se caracteriza por un dolor torácico o síntomas equivalentes
que se presentan de forma predecible con el esfuerzo físico
u otros factores desencadenantes y que generalmente se alivian
con el reposo o con la nitroglicerina sublingual.
Los pacientes con sospecha de diagnóstico confirmado
de síndrome coronario agudo suelen presentar dolor torácico
u otros síntomas molestos.
El alivio rápido y efectivo del dolor es un objetivo terapéutico clave,
ya que ayuda a prevenir la activación simpática
y sus posibles consecuencias adversas.
Además, se recomienda la administración de oxígeno
suplementario en pacientes que tengan hiposemia, definida como saturaciones
de oxígeno por debajo del 90%.
En cuanto a la reperfusión, en el infarto agudo de miocardio
con elevación del segmento ST, la intervención coronaria percutánea
o ICP primaria es el tratamiento de elección si se realiza en menos
de 120 minutos.
Si no es posible realizarlo, en este tiempo se recurra
la fibrinolisis seguida de angiografía.
En el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST
o angina inestable, se selecciona una estrategia invasiva
según el riesgo isquémico.
La fibrinolisis no está indicada en estos casos.
En el tratamiento inicial y de la fase aguda, está indicado
el tratamiento antiagregante plaquetario doble,
con ácido acetilsalicílico más un inhibidor del receptor P2Y12
durante al menos 12 meses.
Las opciones incluyen clopidogrel, ticagrelor y prasugrel, cuya elección
va a depender del riesgo isquémico y hemorrágico que tenga el paciente.
Se recomienda iniciar el tratamiento hipolipemiante
intensivo con atorvastatina 80 mg o rosugastatina de 20-40 mg
lo antes posible para reducir los eventos cardiovasculares futuros.
En cuanto a los betabloqueantes, se deben iniciar
precozmente si no hay
contraindicaciones, especialmente pacientes que tengan
una FEVI menor del 40% o insuficiencia cardiaca.
También se recomienda la anticoagulación parenteral
con heparinas o con fondaparinux en la fase aguda.
La elección va a depender del contexto clínico,
la función renal y si se planifica realizar una ICP.
Tras el alta hospitalaria, el objetivo principal es
la prevención secundaria.
La terapia antitrombótica es fundamental.
Esta imagen recoge las principales recomendaciones
de antiagregación según el estado del paciente
y la intervención realizada.
En general, en pacientes sin alto riesgo de sangrado
y en los que no se ha realizado revascularización, se mantiene
la doble antiagregación plaquitaria durante 12 meses
con ácido acetilsalicílico, más ticagrelor o prasugrel
preferentemente, adaptando posteriormente según el riesgo.
En pacientes con indicación de anticoagulación crónica,
como pacientes que tengan fibrilación auricular, se inicia
una estrategia de triple terapia breve de una semana, seguido de una
doble terapia con un anticoagulante de acción directa
y un fármaco antiagregante, preferiblemente clopidogrel,
y finalmente, más allá de los 12 meses, se continuará
con el anticoagulante oral directo en monoterapia.
Para reducir el riesgo de sangrado se pueden usar diferentes estrategias
como puede ser iniciar la doble antiagregación plaquetaria
con acido acetilsalicílico y ticagrelol o prasugrel
durante un tiempo corto de uno a tres meses y posteriormente mantener
la monoterapia con un agente antiagregante o bien
desescalar acido acetilsalicílico y clopidogrel.
A partir de los 12 meses se mantiene el tratamiento con un único agente.
Se recomienda el tratamiento con metabloqueantes durante al menos
un año.
La duración de la terapia después de un síndrome coronario
agudo no complicado es un tema de debate
y actualmente se están realizando ensayos para evaluar la interrupción
de los betabloqueantes después de 6 a 12 meses en pacientes
con FEVI preservada.
Respecto a los hipolipemiantes, el objetivo a alcanzar es un nivel
de LDL menor de 55 mg por decilitro y una reducción mayor o igual al 50%
desde el estado basal.
Si no se alcanza inicialmente con las estatinas
a altas dosis, se puede añadir ezetimiba
y posteriormente otros fármacos más potentes como los inimidores
del ICPSK9, acido bempedoico o inclisirán, según la disponibilidad
y las condiciones de financiación en el sistema nacional de salud.
El manejo inicial de individuos con sospechas de enfermedad coronaria
crónica se realiza en cuatro pasos.
Estos pasos se centran en la evaluación clínica,
la estratificación del riesgo y la confirmación del diagnóstico.
El paso uno implica una evaluación clínica general que se enfoca
en la valoración de los síntomas y signos de la enfermedad coronaria
crónica, es crucial diferenciar las causas no cardíacas
del dolor torácico y descartar un síndrome coronario agudo.
El segundo paso es un examen cardíaco adicional que incluye
la ecocardiografía en reposo para descartar una disfunción
del ventrículo izquierdo y una valvulopatía.
El paso tres se va a centrar en confirmar la presencia
de enfermedad coronaria obstructiva o isquemia miocárdica y establecer
el riesgo del paciente de sufrir eventos futuros.
Y por último, el paso cuatro se inicia el tratamiento dirigido
por las guías.
Con frecuencia se va a necesitar una combinación
de varios medicamentos antianginosos.
En el tratamiento de la enfermedad coronaria crónica
podemos distinguir la terapia antianginosa/anti-isquémica
y la terapia de prevención de ventos trombóticos.
La terapia para el control de los síntomas
en la enfermedad coronaria crónica debe adaptarse al perfil hemodinámico
de cada paciente.
Entre los fármacos antianginosos, los betabloqueantes y antagonistas
del calcio son los de primera línea.
Posteriormente se puede añadir ivabradina, nitratos, ranolazina,
trimetazidina o nicorandil según el perfil clínico.
El objetivo de los betabloqueantes como antianginosos es reducir
la frecuencia cardiaca a 50-60 latidos por minuto.
Dentro del bloque de la terapia de prevención de eventos encontramos
los mismos fármacos que hemos visto para el síndrome coronario agudo.
El tratamiento antitrombótico estándar consiste en monoterapia
antiplaquetaria, generalmente con ácido acétilsalicílico.
Puede considerarse la monoterapia con un inhibidor del receptor P2Y12,
generalmente con clopidogrel.
En pacientes con alto riesgo trombótico,
se recomienda el tratamiento con ácido acetilsalicílico
más ticagrelor, o bien ácido acetilsalicílico combinado
con rivaroxabán.
en pacientes que tengan fibrilación auricular
y enfermedad coronaria crónica a lo que se le ha realizado una ICP,
el estándar de tratamiento es la doble terapia antitrombótica
basada en clopidogrel y un anticoagulante oral directo
hasta un tiempo de 12 meses, con ácido acetilsalicílico adicional
durante un periodo de tiempo limitado.
Posteriormente, tras la doble terapia se mantendrá
el anticoagulante directo en monoterapia.
Se debe mantener también el tratamiento hipolipemiante
y los fármacos IECA o ARA-II en aquellos pacientes que tengan
indicación.
Además, se recomienda que los fármacos inhibidores
del cotransportador de sodio/glucosa, los ISGLT2 y los agonistas
del receptor del péptido similar al glucagón tipo uno en pacientes
con enfermedad coronaria crónica y que además tengan diabetes
mellitus tipo dos.
Espero que este resumen os haya servido para entender el papel
clave de la farmacoterapia en el manejo del síndrome coronario
agudo y la enfermedad coronaria crónica y cómo podemos optimizarla
desde nuestra labor asistencial.
Recordar que en el material escrito tenéis el contenido ampliado
y con más detalle.
Muchas gracias.