Hola, soy Ana Riestra, farmacéutica
de la Fundación Onkologikoa de San Sebastián
y en este vídeo vamos a tratar las náuseas y vómitos
inducidos por quimioterapia.
Las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia
son un efecto adverso frecuente
que afectan a la salud y a la calidad de vida de los pacientes,
pudiendo incluso provocar retrasos o reducciones de dosis
que en ocasiones comprometen la efectividad del tratamiento.
Los agentes quimioterápicos
pueden causar diferentes formas de emesis.
Esta diferencia es importante
ya que el conocimiento de su fisiopatología
nos va a llevar al uso de diferentes fármacos
con distintos mecanismos de acción.
Se considera emesis aguda aquella que comienza
dentro de las 24 horas siguientes a la administración del tratamiento.
En ausencia de profilaxis suele iniciarse
una o dos horas después de la administración
presentando un pico a las cuatro o seis horas.
Llamamos emesis anticipatoria al episodio de emesis que se produce
antes de la administración de quimioterapia.
Se debe a un reflejo condicionado y se suele dar en pacientes
que previamente han tenido un episodio de emesis mal controlada
con relación al tratamiento antineoclásico.
La emesis retardada aparece más allá de las 18 o 24 horas
tras haber administrado el tratamiento
pudiendo producirse hasta pasados cinco días
y presentando el pico de episodios heméticos
a los dos o tres días.
La emesis irruptiva
se produce a pesar de la profilaxis antiemética apropiada
y requiere el uso de terapia de rescate.
La emesis refractaria se puede observar
en aquellos pacientes que han experimentado
náuseas o vómitos intensos en ciclos anteriores
y que ocurre a pesar de la profilaxis y tratamientos óptimos.
La emesis se puede medir según la escala
de criterios terminológicos comunes para efectos adversos, la CTCAE,
del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos.
Pero, como sabréis,
actualmente se intenta poner el foco en el paciente
utilizando PROs y PREMs, por lo que se ha desarrollado
una herramienta para la medida de la toxicidad
reportada por el paciente, según CTCAE,
que ha sido valorada también en castellano.
¿Existen otras herramientas de medida?
En los ensayos clínicos más recientes se definen como parámetros
para evaluar la respuesta a una pauta antiemética los siguientes:
respuesta completa, no emesis, no náuseas o no náuseas significativas,
protección completa o control total.
La herramienta de medida ideal
debería valorar todas las fases y aspectos
de náuseas, vómitos y arcadas, y su impacto funcional,
así como el uso antieméticos y sus efectos adversos.
Y todo esto durante el periodo global, que incluye cinco días.
La frecuencia y probabilidad de aparición de náuseas y vómitos
depende de una serie de factores, siendo especial relevancia
el potencial emetógeno de los fármacos citostáticos
y las características propias del paciente.
Los agentes intravenosos se clasifican en cuatro estratos
en función de su probabilidad de producir emesis
en ausencia de tratamiento antiemético.
Así hay fármacos
de potencial emetógeno alto, moderado, bajo y mínimo.
Sabemos que el riesgo es sumativo y además es dosis dependiente,
siendo mayor en regiones de altas dosis,
como en los acondicionamientos en trasplantes de médula ósea.
Como decíamos, existen también condiciones individuales del paciente
que pueden resultar de riesgo
para el desarrollo de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia.
Entre ellos, esta edad joven,
historial previo de emesis asociada a quimioterapia,
susceptibilidad genética, otros como cinetosis
o antecedentes de hiperémesis gravídica,
y el consumo crónico de altas cantidades de alcohol
se ha identificado como factor protector.
De forma general,
a la hora de abordar la emesis, el principal objetivo es prevenirla.
La elección de la terapia antiemética
debe estar basada en el riesgo emetógeno del tratamiento
y en las características de los pacientes.
Además, tenemos que tener en cuenta que existen causas alternativas
que pueden producir náuseas y vómitos en el paciente oncológico.
El tratamiento antiemético se utilizará a las dosis mínimas eficaces
sabiendo que la vía oral e intravenosa son equivalentes a dosis apropiadas.
No se debe olvidar pautar indicación de rescate
y recordar modificar la estrategia
en ciclos subsiguientes de pacientes refractarios.
Dentro del grupo de fármacos de alta eficacia en la profilaxis
se encuentran los antagonistas
del receptor de 5-HT3 de hidroxitriptamina,
los antagonistas del receptor de neurocinina uno,
los glucocorticoides,
y más recientemente se ha incorporado la olanzapina,
constituyendo los pilares de la profilaxis.
Por su parte,
antidopominérgicos, antipsicóticos, benzodiacepinas y antistamínicos
se encuentran dentro del grupo de menor eficacia
y se utilizan frecuentemente como rescate.
Las principales sociedades científicas del ámbito de la oncología
disponen de guías sobre el manejo
de náuseas y vómitos asociadas a quimioterapia.
Todas las guías disponibles coinciden en puntos fundamentales,
existiendo diferencias entre ellas.
A efectos de este capítulo nos basaremos en las guías europeas.
Estas guías recomiendan como profilaxis
en regímenes altamente emetógenos la combinación de cuatro fármacos,
incluyendo un antagonista 5-HT3, dexametasona,
un antagonista NK1 y olanzapina, administrados antes del tratamiento.
Para la prevención de náuseas y vómitos retardados
se sugiere el uso de dexametasona y olanzapina los días dos a cuatro.
La recomendación para la prevención de náuseas y vómitos agudos y tardíos
en quimioterapia moderadamente emetógena
consiste en un regimen de dos fármacos,
un anti 5-HT3 y dexametasona.
Se puede considerar un único antiemético
como dexametasona o un antagonista 5-HT3
o un antagonista dopaminérgico como metoclopramida
para la profilaxis en pacientes
que reciben quimioterapia intravenosa de bajo riesgo emetógeno.
Y no se recomienda administrar ningún antiemético de forma rutinaria
antes de un tratamiento de mínimo riesgo emético
en pacientes sin antecedentes de náuseas y vómitos.
Espero que este vídeo haya resultado de utilidad.
Muchas gracias por su atención.