Hola a todos, mi nombre es Pilar
y en este módulo os voy a hablar
de la toxicidad de los tratamientos antineoplásicos
y del manejo del dolor.
Este es el esquema que voy a seguir.
En primer lugar, decir que los efectos adversos
pueden clasificarse tanto por el momento de su aparición.
Algunos lo hacen de forma inmediata, como por ejemplo serían los vómitos.
Y otros pueden aparecer,
meses, incluso años después de finalizada la terapia.
Como es el caso de la toxicidad reproductiva o los segundos tumores.
Además, también pueden clasificarse en función de la gravedad.
Hay diferentes clasificaciones, pero la que se utiliza más habitualmente
es la CTCAE, que es la que suele aparecer en los ensayos clínicos.
Empezando por la toxicidad cutánea,
voy a nombrar algunos de los tipos más comunes.
La alopecia, aunque es un efecto adverso de poca gravedad,
tiene un un elevado impacto psicológico en los pacientes.
No tiene tratamiento y es controvertido el uso de los cascos de frío,
que además están contraindicados en algunos tumores.
Es típico de agentes alquilantes y antraciclinas, entre otros.
La eritrodisestesia palmo-plantar o síndrome mano pie
es una toxicidad típica de las fluoropirimidinas.
Los agentes antidiana también producen una toxicidad similar,
aunque con ligeras diferencias, siendo más hiperqueratosica.
Es fundamental entrenar a los pacientes en la prevención,
con el uso de molientes y evitando irritación de la piel.
En caso de que aparezca, se puede tratar con queratolíticos,
corticoides o lidocaína atópica para aliviar el dolor.
El RASH acneiforme es típico de los inhibidores de EGFR
tanto anticuerpos monoclonales como orales.
También se debe instruir al paciente en el cuidado de la piel
y en aquellos pacientes que lo requieran,
se pueden administrar ciclos de antibiótico,
fundamentalmente doxiciclina,
corticosteroides y en algunos casos isotretinoína dosis bajas.
En cuanto al prurito inducido por fármacos, es típico de algunos agentes antidiana
y también de los agentes de inmunoterapia.
Se puede tratar con antihistamínicos, corticoides
y algunos fármacos como pregabalina o gabapentina.
En cuanto a la alteración de las uñas, la paroniquia o granulomapiogénico
es típico de algunos agentes antidiana,
que consiste en la aparición de bolsas como de tipo pus
en los en los laterales de las uñas.
Y la onicolisis inducida por Taxanos,
también un efecto adverso muy característico que consiste
en que la uña se separa del lecho ungueal.
Se trata con emolientes y antibióticos
en aquellos casos en los que aparezca sobreinfección.
En cuanto a la toxicidad gastrointestinal,
las náuseas y vómitos por quimioterapia
se van a abordar en un tema aparte.
Respecto a las alteraciones de la mucosa digestiva,
la mucositis, tanto oral como otros niveles del sistema digestivo,
es típica de la radioterapia,
especialmente en tumores de cabeza y cuello.
También el trasplante de progenitores hematopoyéticos
y con algunos agentes quimioterápicos.
Se debe dar recomendaciones de higiene cuidado oral y dietética a los pacientes
y en cuanto al tratamiento, pueden utilizarse
enjuagues anestésicos locales, como la lidocaína viscosa,
que permanece más tiempo en las lesiones
y mejora el control del dolor,
y en casos más graves
se puede recurrir incluso a enjuegues de morfina u opioides.
Respecto a la diarrea, es un efecto adverso típico de la radioterapia,
especialmente en el tracto digestivo
y de algunos agentes quimioterápicos, como las fluoropirimidinas,
además de algunos agentes antidiana.
En función de la gravedad de la diarrea
se puede tratar con rehidratación y recomendaciones dietéticas,
pero en casos más graves será necesario
administración de fluidos intravenosa
loperamida, octreótido o antimicrobianos
en caso de que se sospeche de causa infecciosa.
Respecto a la neutropenia y la neutropenia febril,
la neutropenia se define
como un recuento absoluto de neutrófilos
según la fuente que consultemos menor a 1500 o 2000 células,
por milímetro cúbico.
El riesgo de infección es manifiesto cuando este
recuento desciende por debajo de las 500 células.
Y la fiebre neutropénica es una urgencia médica
en la que se añade fiebre a un paciente
con un recuento absoluto de neutrófilos por debajo de 500
o en el que se espere un descenso por debajo
de esta cifra en las siguientes 48 horas.
En todos los pacientes que presenten fiebre neutropénica,
se debe valorar el riesgo infeccioso.
La escala más habitualmente utilizada es la MASCC,
pero sí que se recomienda que cuando se utilice esta escala
y tengamos un paciente con riesgo bajo,
se confirme con una segunda escala,
lo más habitualmente es utilizar el índice CISNE.
En aquellos pacientes en los que se manifieste una fiebre
neutropénica y se estime un riesgo bajo de infección,
se debe hacer profilaxis
con una quinolona más un betalactámico
que se pueden administrar por vía oral.
Sin embargo, en aquellos pacientes con riesgo alto
se debe administrar antibioterapia intravenosa,
combinando un betalactámico que cubra pseudomona seruginosa,
pudiendo añadir amikacina en casos de gravedad
y antifúngicos si se sospecha de infección por hongos.
Además, algunos pacientes pueden ser subsidiarios de tratamiento
con estimulantes de colonias de granulocitos,
no todos ellos sino solo en algunos casos
como neumonía, hipotensión o fallo multiorgánico.
Para lo que se utiliza filgrastim
a dosis de 5 miligramos-kilos subcutáneo cada 24 horas.
Otras toxicidades relevantes incluyen la toxicidad cardíaca,
siendo típica de antraciclinas y de anti- HER2,
aunque la toxicidad entre estos grupos de fármacos es distinta.
La cardiotoxicidad por antraciclina se caracteriza por ser irreversible,
ya que produce modificaciones estructurales en el miocardiocito
y además es dosis dependiente.
También es muy típica la neurotoxicidad periférica por taxanos,
que puede llevarnos incluso a interrumpir el tratamiento
produce típicos síntomas de neuropatía sensorial
en forma de hormigueos y parestesias.
Además, también es dosis dependiente.
Por último, destacar los inhibidores de puntos de control inmunitario,
que actualmente se utilizan en una elevada cantidad de tumores,
incluyendo los fármacos inhibidores de CTLA-4
y los inhibidores de PD-1/PD-L1.
Estos fármacos pueden producir toxicidad inmunomediada.
La cutánea es la más frecuente,
aunque también puede aparecer digestiva y a otros niveles.
El tratamiento en función de la gravedad
será parar el tratamiento o espaciar la siguiente dosis,
pero también se puede requerir el uso de glucocorticoides
tanto orales como intravenosos.
Por último, y respecto al manejo del dolor,
un adecuado manejo del dolor es fundamental para un paciente oncológico.
Se debe evaluar al principio y durante el tratamiento
con herramientas como la escala visual analógica.
En las guías se recoge fundamentalmente
el uso de la escalera analgésica de la OMS,
aunque cada vez hay más controversia
respecto al uso del ascensor analgésico para un control del dolor más rápido.
En pacientes con dolor leve, el tratamiento se puede basar en aines y paracetamol,
añadiendo opioides menores como tramadol o codeína,
si este dolor es leve o moderado.
En pacientes con dolor grave,
el tratamiento se basará en el uso de opioides mayores
recomendándose, una pauta de analgesia que cubra las 24 horas del día,
pudiendo complementarla con rescates en caso de dolor irruptivo.
Además, se recomienda que se haga profilaxis y tratamiento precoz
del estreñimiento inducido por opioides
mediante la prescripción de laxantes y naltrexona.
Por último, en pacientes que manifiesten un dolor insoportable,
se recomienda un seguimiento por unidades de dolor
y el uso de técnicas invasivas.
Además, el uso de coadyuvantes se puede añadir
a todos los escalones que se han mencionado,
especialmente en casos de dolor neuropático,
donde se recomienda añadir tratamiento con pregabalina,
gabapentina, duloxetina o antidepresivos tricíclicos,
y en pacientes con dolor óseo,
en los que se debe añadir tratamiento con bisfosfonatos o denosumab.
Aquí os dejo la bibliografía utilizada para hacer la presentación
y muchas gracias por vuestra atención.