Hola, buenas, soy Elena Pejenaute, soy médico de familia en el Centro
de Salud Mar Báltico y os voy a hablar del manejo
de las alteraciones del ritmo intestinal
dentro de este curso de atención al final de la vida.
Bueno, en primer lugar, vamos a hablar de estreñimiento.
El estreñimiento es tremendamente prevalente
en los pacientes oncológicos, sobre todo en los ancianos
y en los pacientes que tienen un cáncer avanzado.
¿Cómo definimos estreñimiento?
Pues lo definimos como una defecación difícil,
infrecuente, menos de tres veces a la semana y que se acompaña
de molestias abdominales.
¿Qué etiología tiene?
Pues la etiología va a ser múltiple.
Mirar, vamos a tener por una parte unas causas generales
dentro de las que están la falta de privacidad,
que el paciente general no bebe lo que debería, la inmovilidad,
otras causas que son producidas por una obstrucción, bien sea
secundaria a una compresión intrínseca o extrínseca
o simplemente a una estenosis,
por determinadas enfermedades neurológicas,
endocrinas o anorrectales como fisuras, abscesos y por último
un gran grupo en el que están los fármacos y de todos ellos
los opioides son directamente los que se llevan la palma.
¿Cómo vamos a realizar el diagnóstico?
Pues como lo hacemos siempre
mediante una anamnesis en la cual vamos a reflejar
los siguientes datos.
Vamos a valorar en principio el ritmo intestinal, los días
desde la última deposición, la frecuencia de evacuación, el uso
de laxantes, vamos a ver si se acompaña de otros síntomas
y también vamos a revisar los fármacos que el paciente toma.
Además, debemos realizar una exploración física
que consiste en una inspección general
y una exploración abdominal en la que debemos de realizar
una auscultación para ver si hay o no ruidos intestinales, debemos palpar
y percutir buscando masas y debemos realizar un tacto rectal
si el paciente no está inmunodeprimido y si lleva más de tres días
sin hacer deposición.
También podemos utilizar
escalas para valorar este estreñimiento.
Hay varias, la de Victoria Hospital, pero la que más utilizamos
y la que más conocemos todos es la escala de Bristol.
En la cual, si os dais cuenta, vamos a tener el estreñimiento,
van a ser las heces de tipo 1 y 2.
Muy bien, ¿qué pruebas complementarias vamos a pedir?
Pues mirar, en principio una analítica, pero esta solo será
necesaria fundamentalmente para descartar
complicaciones.
Vamos a pedir también una radiografía,
en todos los casos, pues aunque hay algunas agrupaciones y que sí
recomiendan que se realice, la mayoría no lo recomienda, ¿vale?
Salvo en estas excepciones, en estas circunstancias que os
voy a comentar
ahora.
Cuando hay una sospecha de obstrucción, cuando hay
una sospecha de isquemia, cuando hay una diarrea por rebosamiento,
cuando sospechamos un megacolon y ocasionalmente para evaluar
la respuesta al tratamiento tras una retención fecal.
Bueno, vamos a pasar ya al tratamiento.
El tratamiento, como siempre, se va a basar
en medidas no farmacológicas y farmacológicas.
Es verdad que las medidas no farmacológicas no tienen excesiva
evidencia en el estreñimiento, pero como lo cierto es que tiene
un origen multifactorial, también el tratamiento debe de serlo.
¿Qué medidas debemos realizar?
Pues mirar, en principio, una dieta consistente
en una nutrición y una hidratación adecuada y evitar
la ingesta de fibra si no estamos bebiendo o comiendo
suficientemente.
En segundo lugar, se puede utilizar el masaje abdominal.
Este se recomienda especialmente en los pacientes
neurológicos, con un grado de recomendación 2B, y se realiza
aproximadamente durante 25 minutos, dos veces a la semana,
y normalmente debe de haber pasado una hora, hora y media,
tras la ingesta.
Además, debemos procurar al paciente un ambiente adecuado, confortable,
e intentar también ponerle en una posición
en la que pueda realizar una defecación correcta.
Si es posible, se puede intentar que se siente en el váter y tenga
las piernas un poquito elevadas, un poquito por encima de la cadera,
porque esa posición facilita claramente el realizar la
deposición mejor.
Y por último, importantísimo, suspender
aquellos fármacos que no sean esenciales.
Ya sabemos que hay una lista importante
de todos los que pueden producir estreñimiento y va a ser necesario
que tengamos que suspender los que realmente no nos valen
para nada.
Bueno, aquí os he puesto una tabla con todos los laxantes
que podemos utilizar.
En principio, los laxantes se clasifican según su mecanismo
de acción en estos cuatro tipos que estáis viendo, estimulantes,
osmóticos, lubricantes o emolientes y formadores de bolo.
No hay ninguna recomendación en cuanto a que unos sean
más efectivos que otros, pero sí que es cierto que se recomienda,
en general, empezar por los estimulantes
o los osmóticos.
Dentro de los estimulantes, como veis,
Tenemos el bisacodilo o el sen.
Tienen un valor limitado porque se deben de usar
durante períodos cortos.
Y los senósidos, el sen, hay que evitarlo
en los pacientes hepatópatas.
¿Qué efectos adversos van a tener?
Pues, fundamentalmente, contracciones abdominales, dolor abdominal
y puede haber también una melanosis coli.
Los osmóticos, el polietilenglicol y la lactulosa.
Algunos autores los consideran de primera elección, pero hay
que tener en cuenta dos cosas.
que hay que evitar la lactulosa en los pacientes que son intolerantes
a la lactosa, y de este mismo grupo, que también están incluidos las sales
de magnesio, en caso de insuficiencia renal, hay que tener
cuidado con ellos.
En tercer lugar, tenemos los lubricantes o emolientes,
y aquí tenemos el docusato de sodio y la parafina.
Es verdad que el docusato de sodio es bastante menos efectivo que el resto
y se usa fundamentalmente en el estreñimiento
crónico debido a impactación fecal.
Y por último, y muy importante, los formadores de bolo.
Ojo, los formadores de bolo no se pueden utilizar
en pacientes paliativos.
No se deben utilizar.
¿Por qué motivo?
Porque tenemos peligro de impactación.
Por lo tanto, la fibra, la metilcelulosa, el plántago,
todo esto, no se usa.
Bien, entonces, nuestro algoritmo de tratamiento
en el estreñimiento funcional o secundario sería iniciar utilizando
laxantes osmóticos y/o estimulantes, si hay mejoría pues continuamos
con ellos y si no se podría añadir un emoliente.
Este esquema es válido pero no para el tratamiento del estreñimiento
por opioides que os lo voy a poner a continuación.
Bien, ¿qué vamos a utilizar para el estreñimiento secundario
a opioides?
Pues mirad, en primera línea están los laxantes tradicionales, osmóticos
o emolientes, como hemos dicho
previamente.
Si esto no nos funciona, y teniendo en cuenta que podemos duplicar
y triplicar las dosis de estos fármacos,
siempre y cuando no aparezcan efectos adversos secundarios.
Y como os decía, si no son efectivos y después de haber también descartado
una obstrucción o una impactación, podemos utilizar los pamora.
Los pamora, perdón, son un nuevo grupo de fármacos
que son derivados de la naltrexona y de la noloxona
y que se caracterizan
fundamentalmente porque también pueden utilizarse
por su efecto periférico para otro tipo de síntomas
que también podemos tener en los pacientes
con cuidados paliativos, como por ejemplo la serostomía,
la gastroparesia.
Tenemos tres tipos, la metilnaltrexona, el naloxegol,
o la naldemedina.
La Asociación Americana de Gastroenterología tiene
una recomendación fuerte para naloxegol y naldemedina y media
para metilnaltrexona.
Otros productos como la linacrotida, lubiprostona y prucaloprida tienen
evidencia limitada, por eso su uso no se recomienda
inicialmente.
Y en cuanto a los probióticos nos pasa lo mismo, no tenemos
datos suficientes para recomendar su uso en este tipo
de estreñimiento secundario a opioide.
Os voy a comentar unas pinceladas sobre el tratamiento farmacológico
en algunas situaciones especiales.
Por ejemplo, pacientes que tengan una colostomía de descarga.
No debemos usar supositorios.
Sí se puede usar enemas, pero sí tener en cuenta que no tengan
agentes estimulantes.
En cuanto al paciente en situación de últimos días, ahí
lo que va a primar fundamentalmente es
el máximo confort.
Y solo se va a tratar el estreñimiento si provoca
incomodidad, delirio o agitación.
Y en este caso lo que haremos será utilizar
en medidas rectales y, eso sí, previa analgesia o sedación
y siempre informando a la familia de lo que se le va a hacer.
Y, por último, los pacientes que inician tratamiento con opioides,
siempre, siempre ponerles laxantes profiláticos.
Bien, vamos a pasar al otro extremo, al paciente con diarrea.
¿Cómo definimos la diarrea?
Como un aumento en la frecuencia de las deposiciones, más de tres
veces al día, con disminución de su consistencia, acordaros
de la escala de Bristol, estos fármacos, perdón, estas heces
estarían al final del todo, que van a originar, además, urgencia
o dolor abdominal.
¿Qué causa tiene la diarrea en estos pacientes?
Pues mirar múltiples fármacos, como los que veis
ahí, metoclopramida, AINEs, antiácidos, antibióticos,
radioterapia en la zona pélvica o abdominal,
obstrucción intestinal, síndromes de mala absorción, sobre todo en determinados
tumores como el cáncer de páncreas o tras
resecciones de estómago o de colon,
después de una cirugía, a veces infeccioso, viral, bacteriana
o por Clostridium difficile, y también secundaria al uso
de fármacos en quimioterapia, como el 5-fluorouracilo,
los inhibidores de la tirosina quinasa, la inmunoterapia y otras,
y ahí entrenarían enfermedades
intercurrentes.
Pero de todo este largo listado, lo más frecuente, con diferencia, son
los laxantes.
Muy bien, ¿cómo vamos a hacer el diagnóstico?
Pues mirad, como hacemos siempre con la anamnesis,
¿Qué características tienen las heces?
¿Qué fármacos está tomando el paciente y qué pueden hacer
que tenga diarrea?
Pues, por ejemplo, acordaros la metformina
y algunos otros tratamientos
antibióticos, amoxicilina clavulánico, por ejemplo.
Después tenemos que ver qué gravedad tiene, porque no es lo mismo una
diarrea leve que una diarrea grave.
La leve la vamos a considerar cuando el paciente tiene menos de 4
deposiciones al día, moderada o grado 2, si tiene 4 o 6 deposiciones al día
y o presentación nocturna y en el grado 3 y 4 es cuando tiene
más de 7 deposiciones y deshidratación grave o repercusión hemodinámica
Bien, tenemos que tener en cuenta que hay unos síntomas de alarma
y unos signos que tenemos que conocer porque nos deben de llevar a pensar
que igual no podemos estar manejando al paciente en el domicilio
y lo tenemos que derivar.
Estos signos y síntomas son los siguientes.
La fiebre,
la sangre en heces, la deshidratación, el delirio,
las alteraciones hidroelectrolíticas y la intolerancia oral.
Si esa diarrea se acompaña de alguno de estos síntomas, hay que mandarla
al hospital.
Además, no nos podemos conformar solo con la anamnesis, tendremos
que realizar una exploración física y unas pruebas complementarias.
En caso de que sospechemos infecciosa, pues va a ser
un coprocultivo.
¿Qué medidas no farmacológicas vamos a utilizar?
Pues fundamentalmente una dieta antidiarreica que va a consistir
en una dieta, pues exenta fundamentalmente de fibra, lácteos,
azúcares y bebidas gaseosas.
Hay que evitar también los antiácidos que llevan magnesio
porque el magnesio puede provocar diarrea y prevenir
las alteraciones cutáneas perianales
realizando una limpieza adecuada y poniendo cremas protectoras.
¿Cómo va a ser el tratamiento farmacológico?
Os he hecho un cuadro
en el que he ido poniendo cada uno de los diferentes, según la causa
que tiene la diarrea, pues utilizaremos un tipo
de tratamiento u otro.
Así tenéis la diarrea por laxantes, evidentemente lo que hay
que hacer es optimizar el tratamiento.
Si tenemos una diarrea por radioterapia, utilizaremos
loperamida, una dosis inicial de 4 miligramos y después vamos a ir dando
2 miligramos tras cada exposición hasta la recuperación, no pasando,
eso sí, de 16 miligramos día.
No estará indicado el tratamiento antibiótico
En estos casos y siempre hay que descartar que esta diarrea no sea
por una enteritis rádica.
En cuanto a los síndromes de mala absorción vamos a utilizar
las lipasas.
A unas dosis iniciales de 25.000 unidades internacionales en comidas
pequeñas y en comidas más copiosas 50.000.
Tras una cirugía utilizaremos colestiramina entre 2 y 4 gramos
cada 8 o 12 horas.
Se puede usar en la diarrea también secundaria a una
colecistectomía o a una resección ilial.
En cuanto a la infecciosa, pues va a tener
el tratamiento específico según el germen que lo provoque.
Podemos valorar aquí los probióticos,
pero como tratamiento coadyuvante, bien sea en la diarrea infecciosa
o en la asociada a antibióticos.
En cuanto a la diarrea provocada por quimioterapia, si no hay
complicaciones podemos usar loperamida o la codeína a dosis
de 30 a 60 miligramos cada seis horas si el paciente no toma opioides
y en la diarrea complicada os lo comento un poquito
más abajo y si es muy intensa pues nos llevará a suspender
la quimioterapia.
Si pensamos que puede ser secundaria, hay immunoterapia.
Si no tiene complicaciones, pues como siempre, hidratación
y tratamiento sintomático.
En el caso de que la diarrea
tenga complicaciones, requiere ingreso hospitalario y tratamiento
con corticoides, solemos utilizar prednisolona de 0,5 a 1 miligramos
por kilo de peso.
Y tanto por vía oral o intravenosa, según las características
del paciente, y si no hay mejoría, lo que utilizamos es el infliximab.
Cuando la diarrea es persistente, pero no es complicada,
vamos a utilizar la octreotida en dosis de 100 a 150 miligramos,
microgramos cada 8 horas y esta se utiliza por vía subcutánea.
Y en la complicada, pues como siempre, ingreso,
hidratación, octreotrida y antibióticos, que aquí serían
de elección las quinolonas.
Bueno, para saber más, pues esta es la bibliografía en la que me
he basado para daros esta charla.
Espero que os haya servido y muchas gracias.
Hola a todos.
De nuevo, soy Elena Pejenaute, centro de salud marbáltico y soy médico
de familia.
Bueno, en este apartado os voy a hablar
de obstrucción intestinal y de tenesmo
rectal.
Bueno, vamos a comenzar con la obstrucción intestinal.
¿Cómo definimos la obstrucción intestinal?
Como un bloqueo
total o parcial del tránsito del contenido intestinal.
Se produce fundamentalmente por dos causas, o bien porque hay
un estrechamiento de la luz intestinal
por una obstrucción mecánica, bien sea por tumores
o por compresiones, o por una alteración en la motilidad
porque la enfermedad oncológica haya infiltrado,
o simplemente por el uso, muchas veces, de fármacos
como los opioides.
En este caso, hablamos de íleo adinámico.
La prevalencia de la obstrucción está alrededor de un 3% a un 15%, siendo
los tumores de ovario y los gastrointestinales
los que más lo van a producir.
Y su localización más frecuente es el intestino delgado.
Fuera de lo que son los tumores abdominales, pues el tumor de mama,
los melanomas y los de pulmón son los que lo provocan
también con elevada frecuencia.
¿Cómo vamos a hacer el diagnóstico?
Pues, mirad, nos vamos a basar, como siempre, en la clínica.
Y para ello debemos de sospechar que un paciente está obstruido
cuando no ha hecho deposición en tres días o tiene
un estreñimiento pertinaz.
Pero ojo, que esto no es específico.
En obstrucciones parciales también puede existir diarrea.
Según el nivel de obstrucción vamos a definir
una obstrucción alta que es aquella que se produce
antes del ángulo de Treitz y aquí lo que vamos a tener
sobre todo son síntomas como vómitos alimenticios y/o biliosos
y dolor y distensión abdominal.
Y luego estará la obstrucción baja que es aquella que se produce
por debajo del ángulo de Treitz en la cual el dolor y los vómitos son
menos frecuentes aunque estos últimos pueden ser fecaloideos.
Y os he puesto aquí en una notita la obstrucción maligna.
La obstrucción maligna se define por tres criterios que son
la evidencia clínica de obstrucción, la evidencia radiológica
y que todo ello ocurra en un paciente que tiene una enfermedad oncológica
con afectación peritoneal.
Vamos a ir después a la exploración física.
en la cual nos podemos encontrar según el momento en el que,
cuánto tiempo lleve la obstrucción, pues vamos a poder encontrarnos,
como os decía, o bien distensión y ruidos abdominales
en las primeras fases que después van a ir disminuyendo
y se van a hacer inexistentes en fases tardías.
Vamos a realizar un tacto rectal que habitualmente va a ser normal
salvo en el caso de que nos encontremos con un fecaloma.
En cuanto a las pruebas complementarias, ¿qué
vamos a tener?
Pues mirar.
En la analítica podemos tener alteraciones metabólicas
y electrolíticas.
La radiografía de abdomen simple en bipedestación va a ser
para nosotros la exploración más útil y lo que vamos a poder ver son
asas dilatadas con diferentes niveles hidroaéreos.
Y luego tenemos el TAC abdominal, que es la prueba a gold standard
y que tiene una sensibilidad y una especificidad superior al 90%.
El tratamiento de la obstrucción intestinal es
básicamente quirúrgico.
Vamos a intentar realizar una cirugía de by-pass o una endoprótesis
y si no es posible pues optaríamos por una gastrostomía de descarga
o un vaciado gástrico precoz transitorio.
La cirugía de by-pass es la única con intención curativa y estará
indicada exclusivamente cuando haya
un nivel de oclusión único y no haya calcinomatosis peritoneal.
Tener en cuenta que es muy agresiva porque tiene hasta un 50%
de complicaciones quirúrgicas, post quirúrgicas y una tasa
de recurrencia elevadísima.
Evidentemente, las contraindicaciones van a ser que haya muchos niveles
de oclusión, que el paciente tenga ascitis, caquexia, masas abdominales
o metástasis extraabdominales.
La endoprótesis es otra de las posibilidades quirúrgicas
que tiene la ventaja de que tiene un deterioro menor de la calidad
de vida y una estancia en el hospital bastante más corta.
Las indicaciones son muy parecidas a las de la cirugía de by-pass,
igual que las contraindicaciones.
En cuanto a la gastrostomía de descarga, permite mantener
la ingesta por vía oral y eso para el paciente es importante.
y se van a utilizar tanto esta como la posterior,
la de vaciado gástrico precoz transitorio, cuando las dos primeras
no se pueden realizar.
Sus contraindicaciones, pues una coagulopatía,
peritonitis bacteriana o isquemia intestinal.
En cuanto al vaciado gástrico precoz transitorio, lo que hace es
un alivio rápido de náuseas y de vómitos y evita
que estemos continuamente usando sondas nasogástricas.
Solamente se va a utilizar cuando tengamos
un muy difícil control de los síntomas y en los pacientes
con unos vómitos refractarios a otros tratamientos.
Recordar, la obstrucción abdominal maligna es
una urgencia oncológica que vamos a tener que manejar
de una forma o de otra en función de las características del paciente,
su pronóstico de vida, lo que él desea.
Pero recordarlo, es una urgencia oncológica.
Bien, si el paciente no puede realizarse
un tratamiento quirúrgico, intentaremos al menos
un tratamiento paliativo.
¿Con qué?
En la obstrucción parcial se había recomendado
un tratamiento antiedema que consistía en darle al paciente
corticoides
orales más octreotida, un procinético como la metocloproamida
y un laxante osmótico como el polietilenglicol.
Parecía que daba buenos resultados, pero no tiene tampoco unos estudios
de calidad que avalen el uso de la misma.
Pero bueno, muchas veces no hay otra cosa y se utiliza este tipo
de tratamientos.
En cuanto al tratamiento paliativo de la obstrucción total, recordaros
que va a ser puramente sintomático, que se va a dar corticoides
en todos los casos, solemos utilizar dexametasona unas dosis de entre 6
y 16 miligramos al día y si en cinco días, cuatro o cinco días
no ha mejorado se retira.
Este tratamiento lo vamos a hacer según la clínica y el tipo
de obstrucción que tengamos.
Así, por ejemplo, si tenemos un dolor cólico, vamos a utilizar
opioides subcutáneos y anticolinérgicos, como el bromuro
de hioscina.
Si lo que tenemos es una obstrucción mecánica,
intentaremos antieméticos de tipo neuroléptico,
como el haloperidol.
Y si lo que tenemos es una obstrucción funcional,
utilizaremos metoclopramida.
Por último, en los casos refractarios,
vamos a utilizar ondasentron.
Otro tipo de tratamientos, pues una hidratación equilibrada
y fraccionada y la verdad es que el uso
de nutrición parenteral total es muy controvertido y sería solamente
para pacientes muy seleccionados.
Bien, vamos a continuar con la segunda parte de esta charla
que es el tenesmo
rectal.
¿A qué denominamos tenesmo
rectal?
Pues mirar a la sensación de plenitud rectal asociada
a una necesidad imperiosa de defecar.
¿Qué etiología y qué diagnóstico va a tener?
Pues la etiología, el cáncer anorrectal es el que lo produce
con mayor frecuencia, pero puede haber otro tipo
de tumores intrapélvicos después de una cirugía
o una radioterapia o simplemente por invasión local.
En cuanto al diagnóstico, vamos a realizar una anamnesis
fijándonos en las características del dolor que en este caso es
multicomponente y realizando también una exploración física
sin olvidar el tacto rectal para descartar
como siempre que exista fecaloma u otras alteraciones.
En cuanto al tratamiento, el tratamiento inicial va a ser
también enfocado al origen del tenesmo siempre y cuando esto sea
posible.
Si no es así, seguiremos a nuestro segundo escalón, en el cual
vamos a intentar un tratamiento puramente sintomático,
en el que vamos a intentar evitar el estreñimiento con laxantes, usar
opioides y antagonistas del calcio para el dolor complejo,
y no hay evidencia en el uso de corticoides, butilescopolamina
ni amitriptilina.
Si con esto seguimos sin conseguir controlar este síntoma,
lo denominaremos tenesmo refractario y en este caso se proponen
algunas técnicas como realizar una simpatectomía lumbar, un bloqueo
del plexo hipogástico o hacer un láser endoscópico,
sin embargo,
estas técnicas, en general, no son recomendables en pacientes
con necesidades paliativas con un grado de recomendación D y E.
En cuanto al tratamiento, estos son los fármacos que se utilizan,
fundamentalmente la metadona, como analgésico, a las dosis que os
he reflejado, tanto en su forma tópica como oral,
el diltiazem, como espasmolítico,
y también el nifedipino como espasmoelíptico.
Todo ello con un grado de recomendación C.
Esta es la bibliografía que he utilizado y nada,
simplemente he de deciros que espero que os sirva y recordaros
una última cosa,
que
a pesar de todo
y a veces no podemos realizar un tratamiento óptimo,
pero siempre, siempre, siempre podemos acompañar.
Muchas gracias.
Hasta la próxima.
Un saludo.