Hola, buenos días.
Mi nombre es Thaïs Roig, soy médico especialista en geriatría.
Trabajo en el Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona
y dentro de este módulo dedicado al abordaje
de los cuidados paliativos en enfermedad avanzada, yo
voy a hablaros de los cuidados paliativos
en el paciente con cardiopatía.
Para organizar la presentación, vamos a hablar de cuatro puntos
fundamentalmente, que serían el abordaje del paciente
con patología cardíaca avanzada, cuáles serían los factores
de mal pronóstico, el manejo de las descompensaciones
en insuficiencia cardíaca avanzada y el manejo del dolor torácico
en reposo.
Cuando hablamos de cardiopatía terminal, vemos
que está muy centrada en la insuficiencia cardíaca
avanzada.
Considerándose la situación final de la mayoría de cardiopatías.
La insuficiencia cardíaca además es frecuente en el paciente geriátrico,
hay una alta prevalencia en mujeres y hombres mayores de 65 años
y además esta prevalencia va aumentando con la edad.
Muchas de las consideraciones que vamos a hacer
de este manejo paliativo en esta fase de enfermedad pueden estar
extrapolables en pacientes más jóvenes.
Pero sí que es verdad que en pacientes con enfermedad
de órgano avanzada, en este caso sería la cardiopatía, como es
más común en el paciente más mayor,
vamos a centrarnos más en el abordaje también del paciente geriátrico
y de la fragilidad.
¿Por qué son tan importantes los cuidados paliativos
en cardiopatía avanzada?
Pues porque hay una alta carga de prevalencia de síntomas, hay
un declive funcional, hay un impacto claro en lo que es
la calidad de vida y el pronóstico de estos pacientes y es necesario
un enfoque multidisciplinario.
Vamos a hablar de lo que son los criterios
de enfermedad cardíaca avanzada, como hemos dicho.
Haremos también hincapié en lo que es la evaluación geriática integral
porque esto nos va a dar idea del diagnóstico situacional,
de en qué momento, en qué fase estamos de la enfermedad.
Y estas herramientas pronósticas con este abordaje, los criterios
propiamente de enfermedad avanzada y de lo que saquemos
de esta valoración geriática integral, nos permitirá hacer
un pronóstico y una adaptación de los cuidados
y de la planificación.
Cada vez hay más literatura al respecto en cuanto no solo hablar
de lo que es el manejo terapéutico para ganar supervivencia
de las patologías de órgano avanzada, sino que cada vez más hay
sensibilidad en cuanto es el abordaje de esta fragilidad y de este momento
de final de vida.
Y hay mucha bibliografía al respecto en cuanto a los cuidados paliativos
en pacientes con cardiopatía.
De hecho, los podemos centrar no solamente en la patología
oncológica, que ahí sí que no hay ninguna duda de cuándo activar
estos cuidados paliativos, pero los podemos aplicar
en cualquier enfermedad que sea incurable.
Y realmente, el hecho de que los tengamos tan asociados
a la patología oncológica, a veces en las patologías que no son
puramente oncológicas, pues nos cuesta identificar cuál es
el momento exacto en el que pensar en ellos, activarlos
y proporcionarlos.
Y realmente estos cuidados no solo aparecen en el final, final,
en la situación de últimos días o semanas,
sino que deberían ayudarnos y hacer o acompañarnos en el seguimiento
de estos pacientes en los que ya vemos que hay
una necesidad de abordaje paliativo.
Normalmente podemos a grosso modo identificar este momento cuando hay
unas necesidades de control de síntomas, cuando hay
una carga importante a nivel emocional y sin olvidarnos
del abordaje más social y espiritual.
Cuando hablamos de medicina paliativa, nos centramos
en estos aspectos que he comentado, en este control del dolor
y de los síntomas que aparecen, en la calidad de vida, en
la planificación avanzada, en la toma de decisiones, y en muchos aspectos,
la medicina paliativa se puede parecer al abordaje
más geriátrico de la medicina geriátrica.
Porque en el fondo comparten pilares básicos, que son ambas
especialidades exhaustivas multidisciplinares
que abordan el individuo en conjunto, no solamente centrado en un órgano.
Pero sí que me gustaría destacar del abordaje más geriátrico
de la medicina geriátrica,
lo que es la detección de esta fragilidad, de cuando aparece
la discapacidad, de la presentación atípica
o inespecífica de la enfermedad, de la importancia
de la valoración funcional y sobre todo de la presencia
y la identificación de síndromes geriátricos como fuente
de complicaciones, sufrimiento y a veces de abordaje de síntomas.
La principal limitación para la implementación
de cuidados paliativos en la cardiopatía avanzada es
identificar cuál es el momento de pedir ayuda a estos profesionales
que se dedican a este abordaje paliativo.
¿Por qué?
Porque cada vez hay más retraso en la progresión de enfermedades
debido al avance constante de la medicina
y de alternativas terapéuticas.
Y sobre todo en la dificultad de identificar cuándo esta enfermedad
está ya avanzando y cuándo tenemos que pensar en activar este soporte
y derivar al especialista adecuado en el momento adecuado.
Esta es la principal limitación.
Y es obligado a hablar de lo que es la trayectoria de enfermedad,
que en el fondo esta trayectoria nos va a ayudar a identificar
posiblemente cuál es este momento de pedir ayuda o de incorporar
en la atención del paciente, del acompañamiento del paciente
a los especialistas que se dedican a este abordaje más paliativo
de acompañamiento.
Cuando hablamos de las trayectores de enfermedad,
seguro que las conocéis, pues aparecen
las diferentes trayectorias, básicamente en las que nos
centraremos en la presentación son las dos
de abajo.
Por supuesto está la trayectoria de la muerte súbita en la que hay
un proceso intercurrente, un accidente o alguna enfermedad
muy aguda que predispone directamente o de forma brusca
al acontecimiento final que es la muerte.
Después está la enfermedad neoplásica que en función o no de la gravedad
y del estadío puede ser una progresión más rápida
y el declive es muy brusco, de forma más rápida en el tiempo.
y luego estarían las que son las básicamente de enfermedad
de órgano o asociadas a fragilidad, que serían las que son en un tiempo
más prolongado, el declive es progresivo y va habiendo un descenso
del estado general del paciente de forma progresiva,
concretamente las de fragilidad podrían ser, la trayectoria
de fragilidad, el típico ejemplo de las demencias,
con pequeños procesos intercurrentes, una infección respiratoria,
una infección de orina que van precipitando o condicionando
este declive, pero la que tenemos en tercera posición, por así decirlo,
que es la de la insuficiencia orgánica,
Pues aquí vemos que hay un declive progresivo
y todas estas agudizaciones, estos procesos intercurrentes,
como es una agudización de una insuficiencia cardíaca, un ingreso
por otra causa, una neumonía que precipita un nuevo episodio
de insuficiencia cardíaca, pues hace que haya un declive importante,
haya asociado el proceso intercurrente
a este declive.
Muchas veces con los tratamientos pasamos esta etapa y nos recuperamos.
La mayoría de las veces no nos recuperamos para alcanzar
la situación que teníamos
antes.
y cuando hay muchos procesos intercurrentes vemos
que el declive se acentúa y aparece el momento en el que ocurre
el desenlace fatal que es la muerte.
Esto sería la trayectoria específica de lo que pasaría
en las cardiopatías avanzadas o en este caso hablaríamos
también de la insuficiencia
cardíaca.
Y en cuanto a detección de los factores de mal pronóstico,
pues hablaremos puramente de los factores asociados
más al proceso cardiológico, pero también no nos podemos olvidar
que hay otros factores que se basan en este declive, en esta detección
de fragilidad y progresión de fragilidad para identificar
este momento de que estamos ya entrando
en una fase más de final de enfermedad.
En cuanto a los factores de mal pronósticos asociados
en insuficiencia cardíaca, estarían las clases funcionales más avanzadas,
III-IV de la NYHA, la caquexia cardíaca,
la refractariedad de tratamientos, la falta
de alternativas terapéuticas, los reingresos frecuentes,
la FEVI desminuida, la fracción de eyección reducida, la coexistencia
de enfermedad renal crónica y la dependencia
de inotrópicos intravenosos.
Estos son unos ejemplos.
Según la guía que consultéis veréis que hay varios factores diferentes.
Yo he hecho aquí una miscelánea de los que me han parecido
más relevantes.
Y también en la otra tabla de al lado podéis ver
que
hay otros aspectos en los que debemos considerar
que estamos cerca del final de la vida cuando hay
este declive funcional del que os hablaba y cuando hay síntomas
que alteran mucho la calidad de vida.
No solamente hay factores tan específicos como es la fracción
de eyección, sino que hay otros indicadores que nos
hacen pensar
en que estamos en una situación ya de progresión de enfermedad
y de mal pronóstico.
Como os comentaba, esto resume un poquito lo previo.
Los criterios de mal pronóstico serían presencia
de insuficiencia cardíaca refractaria, prevalencia o presencia de arrítmias
o cardiopatía isquémica intratable, la evolución funcional basándose
en la clase funcional de la NYHA o los criterios
de fragilidad avanzada.
Y este impacto que tiene esta sintomatología en cuanto
a la limitación de la actividad física por la disnea,
por esta astenia, por la caquexia que aparece en las etapas
más avanzadas.
Y no, una vez más, resaltar que hay que detectar este momento, hay
que detectar el momento en el que pedir ayuda
a los especialistas que se dedican a este abordaje del paciente
más geriátrico o más paliativo.
No solo pensar en el centro de la atención en el médico, sino hay
que de otros
especialistas, enfermería, psicólogos, etcétera, trabajo social,
que nos pueden ayudar en este abordaje y que todos sumamos.
Todos sumamos para dar calidad de vida y mejorar la atención
de estos pacientes.
Y cuando hablamos de los cuidados paliativos,
podemos centrar su atención en varios aspectos.
lo que no definiría un poquito lo que sería
la estrategia farmacológica, los fármacos que estudiarían
para otra presentación, el abordaje no farmacológico, lo que serían
las decisiones éticas y los modelos de cuidados paliativos
propiamente.
Cuando hablamos de estrategias farmacológicas, uno
de los principales o el pilar fundamental del control
de síntomas cuando hablamos de cuidados paliativos nos vienen
los opioides a la cabeza,
hablando de muchos más fármacos y consideraciones en función
de los síntomas que tengamos.
Aquí os he puesto también como apunte el manejo de la hipotensión
y la bradicardia, pero no como manejo propiamente de la hipotensión
con sueros, por ejemplo, sino más pensando en
que muchos pacientes en estas fases avanzadas tienen
polifarmacia o tienen fármacos centrados en una atención
más de enfermedad
asociada a larga supervivencia.
Básicamente los fármacos que nos salen en las guías clínicas
para tratar la enfermedad y ganar supervivencia y mejorar
el pronóstico.
Pero es verdad que muchos pacientes cuando empiezan
a hacer este declive y hay
esta fragilidad y estamos avanzando en la fase de la enfermedad, tenemos
pacientes que tienen efectos secundarios, asociados
a estos fármacos que son tan incisivos a la hora
de intentar controlar
los factores de riesgo cardiovascular, la tensión,
etc.
Muchas veces el abordaje de estos síntomas que nos
aparecen pasa por la revisión de los fármacos y hacer un poquito
la estrategia de ver qué efectos secundarios pueden ser
secundarios a fármacos que ahora mismo el pilar fundamental
nos va a ganar la supervivencia o ganar en tiempo.
sino ganar en calidad.
Esto es importantísimo en medicina geriátrica y en medicina
de cuidados paliativos, la revisión de la polifarmacia y el estructurar
las interacciones, considerar también la función renal
porque muchas veces es muy decisiva la hora de ajustar dosis y fármacos
y pensar
en no añadir un tercer fármaco para tratar un efecto secundario
de otro.
Cuando hablamos de la estrategia no farmacológica podemos pensar
en determinados pacientes en indicar una rehabilitación adaptada
que mejore su calidad de vida, no olvidarnos del soporte psicológico
y social y de la atención espiritual en esta fase.
También en situaciones más avanzadas es obligado hablar de aspectos
más éticos como por ejemplo la suspensión de dispositivos,
el DAI, dilemas de la limitación del esfuerzo terapéutico, esto tiene
que ser planificado por los especialistas
que están interviniendo la atención y en un momento no idealmente
no de agudización sino en un momento en el que tengas tiempo de hablar,
de repasar
la trayectoria de enfermedad, de tener la opinión
de otros especialistas y sumar fuerzas para intentar mejorar la toma
de decisiones en estos pacientes que no es fácil.
Pensar también en estos pacientes en los que acompañamos
en enfermedades como es la cardiopatía,
la insuficiencia cardíaca, en animarles
a realizar un testamento vital o planificar un poco, dejar
las directrices de forma anticipada para intentar respetar sus decisiones
y después pensar que hay varios modelos de atención paliativa.
Hay algunos enfoques más centrados en lo que es el hospital,
pero realmente en estas fases más avanzadas lo que tendríamos
que intentar es ir hacia la atención acercándose más al domicilio
del paciente.
En cuanto al manejo de las descompensaciones,
pues también, si nos centramos en fármacos podríamos hacer
más presentaciones, no sólo esta, hablar básicamente del control
de la disnea y del manejo del edema de la congestión, esto lo sabéis,
está en las guías clínicas, pero bueno,
Las consideraciones principales serían en grados más avanzados
cuando hay una descompensación tratar el síntoma principal que es
la disnea.
Muchas veces aparece la astenia y la anorexia, pero bueno,
centraremos aquí el fármaco principal,
los opioides, la oxigenoterapia paliativa
también como herramienta importante.
En cuanto al manejo del edema en la congestión, pues bueno,
Aquí podríamos hablar principalmente del papel
de los diuréticos, de los vasodilatadores,
del soporte inotrópico y de las restricciones más o menos
de la dieta en cuanto al sodio y al balance hídrico.
Es verdad que esto puede chocar un poco, no estamos haciendo
un abordaje del manejo de insuficiencia cardíaca o aguda,
sino que estamos hablando de cuidados paliativos y puede chocar
un poco quizá este enfoque.
Cuando hablamos de la trayectoria final
de enfermedades o del abordaje más paliativo, muchas veces esto
no es del 100 al 0 de forma inminente,
sino que
la desaceleración debe ser progresiva.
Hablamos de diferentes transiciones en la etapa final de enfermedad.
Posiblemente sería la primera transición
de la enfermedad.
Podríamos aún estar con un paciente en el que necesita una agudización,
un diurético endovenoso, un inotropo, etc.
Pero cuando vamos cambiando las necesidades, el manejo paliativo
o los síntomas,
ganan mayor papel y realmente vemos que el paciente, se nos acaban
las alternativas terapéuticas, está reingresando,
pues ya podemos avanzar en esa transición y olvidarnos
de quizá este manejo más hospitalario y centrarnos
más solamente en el tratamiento de síntomas en el domicilio.
decir también que a veces los diuréticos de forma
de administración subcutánea nos pueden ser útiles en el final final
de vida.
Importante destacar no solamente los fármacos
sino
la revisión de los fármacos que sería en este caso retirada de muchos
de ellos, valorar riesgo-beneficio, estatinas, etc.
Desprescripción de los fármacos que no sean necesarios o que estén
íntimamente ligados a otros objetivos terapéuticos
que no son los actuales.
y pensar siempre y sobre todo en el paciente con cardiopatía
en la coexistencia de la enfermedad renal y la necesidad
de adecuar las dosis y los fármacos y el abordaje que hemos dicho
antes emocional y psicológico en esta fase avanzada.
En cuanto al manejo del dolor torácico en reposo también podríamos hablar
y centrarlo solamente puramente con fármacos.
Yo aquí como idea básica diría que primero es analizar qué etiología
tiene este dolor e intentar
ver si es un dolor asociado a una isquemia no activa o es algo
más, un dolor más músculoesquelético neuropático
que para identificar el dolor y estratificarlo puede ser útil,
sobre todo en pacientes más geriátricos en que a veces
la comprensión o pacientes con demencia puede estar
más alterada.
Escalas del dolor, incluso hay escalas visuales de dolor con caras
que nos ayudan a identificar el grado de ese síntoma y después hablar
de lo que sería el dolor propiamente, el dolor
torácico asociado a un síndrome coronario agudo
con o sin elevación del ST, la angina inestable, etc.
y aquí pensar también en los opioides, en los antianginosos
y también en los cuidados no farmacológicos, que sería
el abordaje más de entorno, las posiciones, la ventilación
del ambiente, las estrategias de relajación, etcétera.
Como apunte, aunque no muy relevante en el contexto del cuidado paliativo,
pero como a modo interesante, en los que a veces la medicina es
muy intervencionista, me ha apetecido mostraros este estudio,
el MOSCA-FRAIL,
centrado en lo que sería el manejo del infarto sin elevación del ST,
desde un punto de vista de estrategia más invasiva o más conservadora.
Básicamente, la idea del estudio a modo reducido,
se incluyeron en diferentes hospitales españoles
167 pacientes mayores de 70 años con fragilidad que se medía
mediante la Clinical Frailty Scale
mayor o igual de 4 y realmente 84 pacientes recibieron el manejo rutinario
más invasivo
mediante
la angiografía coronaria, la revascularización y 83, un manejo
más conservador.
Y cuando analizaron el outcome primario que fue
los días vivos fuera del hospital,
vieron que no había diferencias estadísticamente significativas
en este outcome en cuanto al manejo más conservador o un manejo
más agresivo.
Lo digo porque quizá en esta explicación
en esta
presentación no tiene mucha relevancia, el hablar
de este estudio, porque no estamos abordando
solamente el tema de un infarto de forma más invasiva o no,
pero sí que me pareció como interesante a veces el pensar
que los abordajes más conservadores, sobre todo en pacientes más frágiles,
pueden ser una alternativa adecuada en las que no se evidencian
diferencias estadísticamente significativas
en cuanto a la supervivencia o esta supervivencia
fuera del hospital.
Entonces, a veces estamos muy centrados en este abordaje
más intensivo y nos olvidamos que a veces menos es más, por así
decirlo.
Bueno, solamente a modo de apunte.
Y en cuanto ya para ir acabando la presentación, hablaremos
también de lo que es la planificación avanzada
en la cardiopatía avanzada.
Pues lo que es las decisiones compartidas, que son
aspectos que ya os he ido comentando durante la presentación.
La limitación del esfuerzo terapéutico,
las voluntades anticipadas y los cuidados domiciliarios.
importante, identificar para poder planificar mejor, hablar
de cuando hay que suspender estos tratamientos más agresivos,
los inotrópicos intravenosos o los desfibriladores implantables,
y sobre todo también pensar en acercar esta atención
en el domicilio más alejada del hospital,
porque posiblemente este abordaje de final de vida
lo deberíamos intentar acercar a casa en la medida de lo posible,
Y sobre todo empoderar al paciente en el centro de la toma de decisiones
para saber lo que él quiere, intentar planificarlo y dejarlo
por escrito si puede ser y sobre todo hacer el apoyo emocional
y también el duelo anticipado en cuanto al manejo
de la intervención psicológica en pacientes y familiares.
También me gustaría destacaros este estudio
en el que básicamente a modo muy resumido compararon
la intervención, bueno, mejor dicho, compararon aspectos de la calidad
de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada
en los que se hizo un abordaje usual por seguimiento por su cardiólogo
únicamente y el acompañamiento en la otra mitad de pacientes
de su cardiólogo más asociar un equipo de cuidados paliativos
en este acompañamiento de enfermedad avanzada.
Y se vieron que no habían diferencias en cuanto a la mortalidad, pero sí,
el hecho de introducir un equipo de paliativos no estaba asociado
en el acompañamiento a mayor mortalidad,
sino que lo que sí que se vio es que había una mejora en lo que era
la calidad de vida y después también mejoraron aspectos
como síntomas como la depresión, la ansiedad
o el bienestar espiritual.
Y ya para ir acabando, centrarnos también a modo de resumen
de lo que serían los pilares básicos de la atención
de los cuidados paliativos.
Me gustaría acabar la presentación haciendo hincapié en el tema de dar
importancia a tener
tiempo para poder hablar con los pacientes e identificar
las posibles preocupaciones que ventilen emociones, etcétera,
para intentar mejorar la planificación anticipada
en la atención en el final de vida.
Mejorar lo que es la comunicación, la comunicación
transparente de alta calidad y que nos permita identificar
problemas.
Transmitir el pronóstico, intentar planificar esperando
lo mejor pero estando preparado para lo peor, clarificar
los objetivos del cuidado, tomar decisiones
conjuntamente, saber cuándo suspender o cuándo hay que iniciar
ciertos tratamientos,
importante también centrar la atención en escoger dónde
el paciente quiere que sea el lugar de fallecimiento, explorando
las preferencias en todo momento en lo que sería el final de vida,
los valores y las necesidades que el paciente tiene
y también los cuidadores que van a hacer este acompañamiento
y en definitiva lo que hemos comentado, la toma
de decisiones compartida.
A modo de conclusión, decir que la insuficiencia cardíaca avanzada
y otras cardiopatías terminales requieren un enfoque paliativo
integral.
Que es importante identificar las necesidades paliativas
durante la trayectoria de enfermedad para poder hacer lo que conocemos
como early palliative care, el abordaje temprano de paliativo
en estas enfermedades y no en el final de la enfermedad,
pero final, refiriéndome a situación de últimos días o semanas,
que el manejo sintomático es clave para mejorar obvio la calidad de vida
y evitar también ingresos,
hospitalizaciones innecesarias, que esto tiene una implicación
en lo que es el beneficio en la calidad de vida
y en costes sanitarios.
La planificación anticipada y la toma de decisiones también es esencial
para la atención centrada en el paciente y que es necesario
también que haya
más formación específica en cuidados paliativos
no oncológicos,
propiamente.
Y bien, concluyo ya con estas ideas que resumen la presentación.
Espero que hayáis disfrutado y hayáis entendido y os haya parecido
interesante lo que os he comentado y la bibliografía aportada.
Y acabo diciendo que muchas gracias por vuestra atención.