Hola, buenas, soy Ana Mur, médico de familia y miembro del grupo
de dolor de SEMG.
En este capítulo, vamos a hablar del abordaje
de los síntomas respiratorios más frecuentes.
Como introducción, podemos partir de la definición
de cuidados paliativos que nos ofrece la OMS, como enfoque que mejora
la calidad de vida de pacientes y familiares que se enfrentan
a los problemas asociados con enfermedades amenazantes
para la vida a través de la prevención y el alivio
del sufrimiento
por medio de la identificación temprana
y la impecable evaluación y tratamiento del dolor
y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales.
Podemos pensar que este tipo de cuidados serían solo
para pacientes oncológicos, pero aquellos que presentan
enfermedades irreversibles y con fase terminal
también pueden beneficiarse de estos.
No debemos olvidar hacer un abordaje global, dinámico
y multidisciplinar de este tipo de situaciones.
Respecto a los síntomas respiratorios, podemos decir que son
síntomas muy frecuentes y que producen un gran desasosiego
tanto en el paciente como en la familia cuando aparecen.
Por ello, debemos simplificar los tratamientos y dar pautas cortas
y concisas para que tanto pacientes como familiares sean capaces
de aplicarlos en estos momentos de mayor estrés y ansiedad.
Debemos realizar una evaluación dinámica
de la situación, ya que nuestros tratamientos
producirán cambios.
Y no debemos olvidar
que nuestros pacientes son especialmente vulnerables,
frágiles y en muchos casos con polifarmacia y pluripatología.
Podemos definir la disnea como sensación subjetiva
de conciencia desagradable, de dificultad o necesidad
de incrementar la ventilación.
Es un síntoma pluridimensional, ya que no sólo atañe
al esfuerzo ventilatorio,
sino que cuenta con una dimensión emocional
y cognitiva.
Su prevalencia es variable, del 10 al 85%, y constituye un factor
de mal pronóstico a muy corto plazo cuando se asocia a situaciones
de fracaso multiorgánico.
Hay varios tipos de disnea.
Disnea basal, disnea que se exacerba con maniobras o espontáneamente,
y disnea intermitente, irruptiva, sin disnea de base.
La disnea es un síntoma subjetivo,
pero debemos intentar objetivizarlo.
Para ello, en su valoración, utilizamos escalas.
La más ampliamente utilizada es la escala visual analógica
o escala EVA, que tiene muy buena correlación con la escala
de Edmonton, que valora nueve síntomas
y que también puede ser aplicada tanto por pacientes
como por pacientes con ayuda como por profesionales.
Según los estudios, hay algunas escalas que serían
más específicas de este tipo de situaciones, como la escala
de Borg Modificada,
pero que en la práctica clínica pueden utilizarse
con menor frecuencia.
También contamos con otras escalas como la escala
del British Medical Research Council que valora la disnea en pacientes
con patologías respiratorias o cardíacas.
En todos los casos debemos descartar las etiologías que sean tratables
y que produzcan disnea y como línea general no se recomienda
el uso rutinario de pruebas ya que la disnea es un síntoma
muy complejo y que no se correlaciona a veces con la afectación
de parámetros gasométricos o ventilatorios funcionales.
El abordaje que podemos hacer de la disnea es
mediante medidas farmacológicas y no farmacológicas.
Como medidas no farmacológicas no debemos olvidarnos
de ese abordaje multidimensional de este síntoma y podemos facilitar
al paciente
una compañía tranquilizadora, aire fresco en la cara,
una habitación ventilada, el uso de ventiladores, evitar irritantes
como el humo, hacer visitas cortas para no cargar el ambiente
de la habitación donde se encuentra el paciente e incluso enseñarle
ejercicios respiratorios, técnicas de relajación
o una posición confortable en la que la disnea sea menor.
Como grupos farmacológicos que podemos utilizar
para el tratamiento de este síntoma serían los opiáceos,
las fenotiazinas,
corticoides, benzodiazepinas, broncodilatadores
o incluso la oxigenoterapia.
Una situación especial se considera la disnea severa en
las últimas horas, en la que podemos utilizar opioides
por vía parenteral, bien sea intravenoso, subcutáneo
o con infusión continua, fenotiazinas o incluso plantear una sedación
con midazolam.
En las medidas farmacológicas destaca el uso de los opiáceos,
como en este caso el sulfato o clorhidrato de morfina, vía oral,
que puede administrarse en dosis de 5-15 mg cada 4 horas.
Este fármaco no produciría alteración de parámetros gasométricos
ni funcionales y si el paciente previamente estaba en tratamiento
con opiáceos, deberemos aumentar la dosis un 50%.
Respecto a las fenotiazinas, se puede utilizar la clorpromacina
a dosis de 25 mg noche como adyuvante de los opiáceos
por su efecto ansiolítico y sedante, recordando que no produce sedación
ni afecta a la ventilación en los estudios que se han realizado
de voluntarios sanos.
Otro grupo farmacológico que podemos utilizar son
los corticoides, como la dexametasona a 2-4 mg cada 6-8 horas
o la prednisona a 10-40 mg por día.
Se utilizan sobre todo en las obstrucciones de vía aérea,
como las producidas por una linfangitis carcinomatosa,
el síndrome de compresión de vena cava superior
y la bronquitis crónica.
Respecto a las benzodiazepinas, se utilizan en situaciones
en las que el componente ansioso es muy importante.
Por eso, el efecto ansiolítico que tiene el diazepam a dosis de 10
miligramos día
ayudado de las medidas no farmacológicas es
un buen tratamiento en este tipo de situaciones.
Otro grupo de fármacos que podemos utilizar son
los broncodilatadores, sobre todo en aquellas situaciones
de obstrucciones reversibles de la vía aérea como puede ser
la EPOC.
En este caso utilizaríamos antagonistas muscarínicos de acción
corta, beta-agonistas de acción corta, beta-agonistas de acción larga
o antagonistas muscarínicos de acción larga.
Respecto a la oxigenoterapia, se puede utilizar en situaciones
de disnea y saturaciones menores del 90%.
Es decir, situaciones de hipoxemia severa objetivada
y mejora sintomática demostrada.
No es un tratamiento que sea imprescindible.
Se suele utilizar en pacientes oncológicos y, sobre todo, a petición
de los propios pacientes.
Hay pocos estudios al respecto y se ve que en ocasiones
la oxigenoterapia no produce mejoría sintomática, aunque sí produzca
mejoría de los parámetros gasométricos.
Las modalidades de oxigenoterapia que podemos ver son
la short-burst oxygen therapy, que es una oxigenoterapia intermitente
que se puede aplicar en reposo, antes o recuperación
tras el ejercicio, y una oxigenoterapia ambulatoria
durante el ejercicio o durante las actividades básicas
de la vida diaria.
En cuanto a la ventilación no invasiva, se puede utilizar
en situaciones de hipercapnia diurna y/o más del 5% del registro nocturno
con saturaciones menores del 90%, y/o disnea de reposo
y/o hipersecreción bronquial intensa.
También se puede utilizar en todo paciente
con disfagia mantenida o episódica.
Es un tratamiento a plantear
porque alivia, prolonga la supervivencia y mejora la calidad
de vida en pacientes con enfermedades neurológicas motoras
en fases avanzadas.
No obstante, la utilización de este tipo de ventilación es
compleja.
La decisión debe ser tomada de forma consensuada y el manejo
debe realizarse por personal especializado.
En cuanto al manejo de la tos,
la tos es la expulsión de mucosidad y partículas del tracto respiratorio
con una alta presión expiratoria.
Suele aparecer entre el 4 y el 86% de las situaciones
y podemos diferenciar entre tos productiva y no productiva.
El tratamiento se referiría, sobre todo, a las situaciones de tos
no productiva.
Las causas pueden ser múltiples, entre ellas las oncológicas,
neurodegenerativas, enfermedades pulmonares crónicas,
y las mismas causas que producen tos en la población general.
Es un síntoma autocalificado por los pacientes
de intensidad moderada o grave.
Y pueden orar otros síntomas como puede ser la disnea, siendo
una tos disneizante, el dolor, el insomnio, la ingesta, los vómitos.
Hay varios tipos de tos.
Considerada tos aguda aquella que es menor de tres semanas, subaguda
de tres a ocho semanas,
o crónica la que dura más de ocho semanas.
En cuanto a la etiología de este tipo de tos en función de su tiempo
de duración, podemos decir que tanto la aguda
como la subaguda serían causas similares
a las de la población general, como pueden ser
infecciones respiratorias, exacerbaciones de asma o EPOC
o toses postinfeciosas.
Respecto a una tos crónica, puede deberse a otro tipo
de situaciones, como pueda ser un goteo postnasal,
un reflujo, asma, EPOC, tabaco, fármacos, que sea
una tos post-infecciosa, neoplásica o psicógena.
No debemos olvidar el carácter multifactorial
y multietiopatogénico de este síntoma.
El diagnóstico debe realizarse a través de la anamnesis
y la exploración, valorando el tiempo de evolución, antecedentes,
episodios previos, factores desencadenantes,
síntomas asociados,
la alteración de la calidad de vida o la descompensación asociada
a otros síntomas.
Solo cuando no lleguemos a un diagnóstico conciso
de este síntoma podremos realizar pruebas complementarias
como puede ser una radiografía de tórax.
Respecto al tratamiento tiene una evidencia científica débil
y una vez más debe orientarse al tratamiento etiológico.
Como medidas no farmacológicas se utilizan sobre todo en situaciones
de tos leve,
y las medidas farmacológicas en aquellas situaciones de tos grave
o la que no responde a medidas no farmacológicas.
Siempre la elección del fármaco y la vía de administración
debe hacerse de un modo individualizado.
Las medidas no farmacológicas en el tratamiento de la tos
pueden ser miel, ejercicios de respiración, incorporación
del cabecero de la cama, antihistamínicos, si hay rinorrea
o goteo posnasal,
retirada de los fármacos que puedan generar la tos, como IECAs
o ARA II, evaluar las causas reversibles, ver
si ha habido un tratamiento previo oncológico
con radioterapia y, sobre todo, aportar una hidratación adecuada,
una buena humidificación ambiental e incluso nebulizaciones
con suero fisiológico al 0,9%.
El uso de mucolíticos y expectorantes es controvertido,
ya que no se ve apoyado por la evidencia científica
pero los pacientes sí que notan mejora de los síntomas
cuando los utilizan.
Respecto a las medidas farmacológicas, todos los opiáceos
tienen un efecto antitusígeno, pero destacamos aquí la hidrocodeína
a dosis de 15-30 miligramos cada cuatro horas, la morfina a dosis
de 5 miligramos cada seis horas o de 10-30 miligramos si es
de liberación prolongada cada 24 horas.
Otros fármacos pueden ser la
levodropropizina, que serían a dosis de 60 miligramos cada 8 horas,
el dextrometorfano a dosis de 15-30 miligramos cada 8 horas,
o la bupivacaína a 0,25% o lidocaína al 2%, inhalada o nebulizada.
Como alternativas y en estudio fuera de ficha técnica,
podría utilizarse la pregabalina, la gabapentina,
el cromoglicato disódico, el baclofeno, la paroxetina
o el diazepam.
Respecto al manejo de la hemoptisis,
se define como expulsión o expectoración de sangre a través
de la cavidad bucal procedente de la vía aérea.
La hemoptisis puede ser leve y en tal caso se adoptará
a una actitud expectante o grave cuando la cantidad sea mayor de 200
mililitros y puede convertirse en una urgencia vital.
Es un síntoma que genera gran angustia tanto en paciente
como en familiares.
Por ello, debemos intentar tranquilizar
al paciente y a los familiares en estas situaciones y hacer
un abordaje de la situación desde un punto de vista objetivo.
Podemos aplicar también medidas no farmacológicas y farmacológicas.
Las medidas no farmacológicas consistirían en tranquilizar
al paciente y a su entorno cuando hay poca cantidad de sangre y ofrecer
siempre nuestro apoyo continuado,
explicar la situación, utilizar paños de color oscuro en los que la sangre
pase más desapercibida y acomodar al paciente sobre el lado
que supuestamente sangra para evitar el colapso del pulmón funcional.
Respecto a las medidas farmacológicas, sobre todo
deben estar orientadas a un tratamiento etiológico.
Si hay una sospecha de infección, poner el antibiótico correspondiente.
En situaciones de hemoptisis masiva o grave,
debemos hacer el control de la disnea que suele acompañarle, bien sea
con cloruro mórfico a 5 miligramos si no hay tratamiento previo
con opioides o aumentando el 10% de la dosis total diaria que lleve
el paciente o incluso llegar a plantear una sedación rápida
y completa con 7,5 miligramos de midazolam subcutáneo cada 20-30
minutos o 50 miligramos de levomepromazina intramuscular.
En cuanto al manejo de los estertores, son ruidos
que se definen como aquellos relacionados
con la movilización de secreciones acumuladas
en las vías aéreas.
Su incidencia es variable, entre el 23 y el 92%.
Normalmente son síntomas presenciados por los familiares y que producen
una gran preocupación, ya que los asocian
a dificultad respiratoria y sufrimiento del paciente.
Los familiares lo perciben como una situación de ahogo
y asfixia.
En ciertas ocasiones puede ser indicativo del inicio del proceso
de morir, que serían los estertores premortem.
Hay dos tipos de estertores, los estertores tipo 1, que serían
secreciones de vías aéreas superiores acumuladas por disminución
del reflejo o capacidad de deglución, y los estertores tipo 2
o pseudoestertores, que serían aquellas secreciones
de origen bronquial
o secreciones patológicas como pueden ser las procedentes
del derrame pleural o de un edema cardiogénico.
Es difícil establecer unos criterios diagnósticos,
pero sí que podemos hablar de factores de riesgo que favorecen
su aparición, como pueda ser una hidratación parenteral abundante,
patología pulmonar asociada, la traqueostomía, tumores
del sistema nervioso central o enfermedades neurodegenerativas.
El manejo de estos estertores se puede hacer con medidas
no farmacológicas y medidas farmacológicas.
En cuanto a las medidas no farmacológicas que toman
especial importancia en esta situación, sería la limpieza
y cuidado de la cavidad oral, la posición del paciente
en decúbito lateral y/o cabecera incorporada a unos 45
grados y la aspiración de la cavidad oral y nasofaríngea.
Esta maniobra tendría un uso controvertido,
ya que puede haber riesgo de aspiración,
deterioro de la función respiratoria, sangrado, vómitos o incluso signos
de dolor mientras estamos realizando la aspiración.
Sí que en pacientes con cáncer de etiología otorrinolaringológica
o traqueostomía que no responden a otro tipo de medidas
se pueden plantear unas aspiraciones de modo profiláctico.
Respecto a las medidas farmacológicas se utilizarían anticolinérgicos
de inicio precoz,
ya que su uso es dudoso si los estertores ya están
establecidos.
Como fármacos utilizaríamos el butilbromuro de hioscina
o la buscapina, 1-2 comprimidos vía oral o 1-2 supositorios cada 6-8
horas y 1-2 ampollas subcutáneas cada 4-8 horas.
También podemos utilizar la hioscina o escopolamina a dosis de 0,5-2
miligramos cada 4-6 horas vía sucutánea
no olvidando que pueden producir un pequeño efecto de dysforia.
En España no está comercializada como tal.
Deberíamos contar con el uso y el apoyo de los farmacéuticos
de área.
Y el control de los estertores premortem en el paciente sedado
o en coma responde muy bien a este tipo de medicación.
No obstante, cuando sospechemos otra etiología de los estertores
en situación de síndrome febril o expectoración mucopurulenta,
deberíamos utilizar antibióticos.
Y hasta aquí el abordaje de los síntomas respiratorios
más frecuentes en este tipo de pacientes.
Muchas gracias.