Hola buenas tardes se me oye.
Bueno, mi nombre es Silvia Hernández y soy fisioterapeuta.
Lo primero, quería empezar la presentación
pues agradeciendo como mi compañera a todos los que estáis aquí
asistiendo a las jornadas y también a Luis Ángel por invitarme
y por tutorizar este trabajo que he hecho a lo largo de este curso.
Bueno, en primer lugar voy a hacer una pequeña introducción
sobre el tema que voy a tratar porque.
Es un contexto clínico muy concreto que a lo mejor como psicólogos,
pues no la gente que me esté viendo puede ser que no esté muy
familiarizada.
Cuando tenemos un episodio de dolor lumbar agudo,
ocurren dos cosas.
En primer lugar, se activa el sistema de creencias
del paciente para generar una idea sobre lo que nos está pasando
y encontrar una solución.
Y por otro lado, el sistema nervioso central
pone en marcha conductas automáticas de protección
de la estructura lesionada.
Por lo general, esto es suficiente para que en unos días
el episodio se resuelva y volvamos a nuestra vida normal.
No tenemos muy claro por qué algunos de los pacientes,
después de este episodio agudo, desarrollan dolor lumbar crónico
en ausencia de un daño estructural que lo justifique
y otros pacientes, sin embargo, pues no les ocurre esto.
Lo que sí sabemos
es que la actividad física mejora la sintomatología
y la discapacidad de estos pacientes y que, coherentemente,
aquellos que desarrollan kinesiofobia o miedo al movimiento,
pues tienen un peor pronóstico.
La kinesiofobia es un fenómeno que se desarrolla
por la combinación de dos factores.
Por un lado, la experiencia propia
de haber experimentado dolor asociado al movimiento,
lo que genera un condicionamiento.
Y por otro lado, el sistema de creencias que ha generado
el paciente en torno a su lesión a partir de la información obtenida
de diferentes fuentes.
Una muy importante de ellas es los sanitarios que nos atienden.
El motivo por el que la kinesiofobia
se considera un factor de mal pronóstico
es porque mantiene las conductas de protección y contractura,
generándose un bucle en el que la falta de actividad física
da lugar a un desacondicionamiento por falta de carga mecánica
de los tejidos,
que aumenta las posibilidades de un nuevo episodio doloroso
asociado al movimiento.
Generándose como una especie de profecía autocumplida.
Toda esta dinámica,
además, está reforzada por multitud de factores de tipo psicosocial,
formando el sistema de discapacidad.
Como fisioterapeutas tratamos de sacar al paciente
de esta dinámica mediante programas de reacondicionamiento físico.
El problema es que las personas con kinesiofobia precisamente
van a ser las más resistentes a aceptar someterse a estas terapias
porque su sistema de creencias se lo impide.
Para ello se desarrollaron terapias basadas en la pedagogía del dolor
que trataban de modificar la relación que tenemos con el dolor,
relativizándolo y usándolo más como un termómetro que nos ayude
a manejar el estrés que sufren los tejidos,
más que como un detector o alarma de daño estructural.
La idea es modificar, modular el miedo que tenemos al dolor
y para ello lo que hacemos es atacar el sistema de creencias del paciente
tratando de modificar la idea de que dolor es igual a daño,
que a pesar de estar muy extendida, los estudios nos muestran
que el dolor no es un buen marcador del daño estructural significativo.
Todo este trabajo cognitivo
se combina con programas de exposición gradual al ejercicio,
que no solo aumentan la tolerancia al estrés mecánico de los tejidos,
sino que combaten la kinesiofobia al permitir al paciente
aprender que puede moverse sin empeorar su situación.
Aunque estas terapias tienen una buena base teórica,
los estudios nos muestran que la mera exposición
a la información objetiva y basada en la evidencia
no es suficiente para que el paciente modifique su conducta
y su modo de afrontamiento,
incluso si esta información es bien comprendida por el paciente.
Por ello, los resultados sobre la eficacia de estas terapias
son a menudo contradictorios y muy variables.
Mi teoría es que esto es provocado por una evaluación
debida sobre cómo las ideas sobre el dolor se insertan
dentro de un esquema más amplio de creencias
en torno a la discapacidad sobre el que influyen,
pero donde también son influidas.
En definitiva, el paciente con dolor
no solo genera ideas sobre su lesión,
sino que evalúa otros muchos aspectos de su situación.
Estas creencias incluyen ideas en torno al modo de afrontamiento,
si se considera un agente pasivo o activo en su lesión,
la credibilidad que otorga a diferentes profesionales,
las consecuencias que tendría salir de esta situación
o mantenerse en ella sobre su autoconcepto,
su entorno sociolaboral y las consecuencias económicas
que tendría llevar a cabo un tratamiento
o mantenerse en la situación en la que se encuentra.
Para ejemplificar toda esta problemática,
realicé mi TFG,
que trataba de explorar mediante un caso clínico
cómo la construcción de mapas de creencias personalizados
en torno a la discapacidad podría ayudar a detectar los desafíos
psicológicos a los que se enfrentan los pacientes a la hora de someterse
a estas terapias.
Para ello utilicé el software SciBlab para construir el mapa cognitivo
de creencias en torno a la discapacidad
de una mujer de 45 años con dolor lumbar que se inició
durante la práctica deportiva, que es su principal afición.
Este problema tenía un año de evolución
durante el cual se habían producido múltiples fracasos terapéuticos
y recaídas.
Y a pesar de que las pruebas de imagen solo
mostraban hallazgos degenerativos normales para su edad,
la importancia de estos hallazgos había sido amplificada
por diversos profesionales sanitarios a los que había consultado,
los cuales pronosticaban una mala evolución de la lesión
y desaconsejaban la práctica deportiva.
Todo ello había reforzado en ella creencias catastrofistas
en torno al movimiento que habían derivado en kinesiofobia
y en una retirada de prácticamente toda la actividad física,
lo que había tenido consecuencias muy negativas
sobre su estado de ánimo.
En el momento actual y desde hacía cuatro meses,
se encontraba siguiendo un tratamiento de fisioterapia
basado en la pedagogía del dolor y la exposición al movimiento
con el objetivo de recuperar su independencia y la libertad.
A pesar de los buenos resultados iniciales del tratamiento,
la conducta de la paciente era muy inconsistente,
con múltiples abandonos del mismo,
el último de los cuales se había producido
pocos días antes de la entrevista,
provocado por una recaída en sus síntomas.
Hay que tener en cuenta que este tratamiento
no contaba con el apoyo de su marido,
el cual era partidario de seguir las recomendaciones médicas.
Por último,
a pesar de que la situación era bastante mala para la paciente,
ella encontraba dos beneficios de esta situación,
como son la justificación para múltiples bajas laborales
y un aumento de la atención y cuidados de su marido,
algo que le encantaba y a lo que no quería renunciar.
El autodígrafo que os muestro se realizó a través de la entrevista
y contiene constructos relativos al modo de afrontamiento y agencia
de la paciente
y a las consecuencias que esta situación había tenido
en diferentes áreas de su vida.
Como podéis comprobar, se encuentran también las dos ventajas secundarias
que he señalado antes.
Además, había cuatro constructos predeterminados
que trataban de valorar la posición de la paciente sobre cuatro creencias
trabajadas en las sesiones de terapia de pedagogía del dolor.
Lo más destacable es que,
si bien la paciente no había modificado su postura
en estas creencias con respecto a antes de la terapia,
estos constructos se catalogan como discrepantes,
lo que quiere decir que anticipa consecuencias positivas
al cambiar de postura.
Y esto es coherente con su decisión de retomar de nuevo
la terapia.
La conclusión principal que obtenemos del análisis
de los datos de la Green Grid es que el conflicto principal
al que tiene que hacer frente a la paciente
y que explicaría en parte la inconsistencia de su conducta
es la imposibilidad de alcanzar de manera simultánea dos objetivos
de similar valor para ella.
Mantener la atención de su marido
y recuperar la libertad e independencia.
Esto se ve muy bien tanto en la matriz de pesos
como en el gráfico de centralidad,
donde podemos observar que el constructo formado
por los polos confío en el médico versus confío en el fisioterapeuta
es el que más presencia e influencia tiene sobre el sistema,
lo cual tiene sentido si tenemos en cuenta
que es el constructo dilemático que articularía la conducta
de la paciente determinando qué objetivo se alcanza
y a cuál se renuncia en función del polo en el que nos situemos.
Este conflicto, que ha sido pasado por alto durante la evaluación
de la fisioterapeuta, es el principal obstáculo.
Para conseguir que la pedagogía del dolor integre de manera consistente
en el mapa la idea de que dolor no es igual a daño.
Como veremos en la siguiente simulación,
donde se trata de analizar lo que ocurriría en el sistema
en el caso de que la paciente aceptara esta idea.
Como vemos, en primer lugar,
en este gráfico de simulación filtrado,
aunque la paciente no ha consolidado las enseñanzas
obtenidas en la terapia,
sí que las ha comprendido, ya que durante la simulación
los constructos predeterminados siguen una trayectoria paralela,
lo que quiere decir que se han establecido
relaciones causales correctas entre ellos.
Para entender por qué estas creencias no se estabilizan en el mapa,
tenemos que analizar la influencia que tendría
sobre el resto de constructos en general y sobre sus dos objetivos
en particular, aceptar la idea de que dolor no es igual a daño.
Básicamente, lo que vemos en este gráfico es que esta idea
tiene influencias muy positivas en el mapa hasta que llega un punto
en el flujo de pensamiento en el que la paciente
anticiparía que tendría que renunciar a la atención de su marido,
lo que hace que el sistema se desplome.
Y desechando todas las enseñanzas obtenidas hasta un punto
en el que entonces la paciente debería llegar a la conclusión
de que no podría alcanzar su objetivo de ser más libre e independiente,
invirtiéndose de nuevo la dinámica,
creándose un círculo vicioso como el que vemos.
En este caso, estamos ante un sistema dinámico
complejo de atractores periódicos,
que sería como lo denominaría la teoría de estructuras disipativas
de Pirigoyen.
Y este sistema estaría provocado por la existencia
de un dilema implicativo.
En ausencia de grandes fuerzas externas,
el sistema orbitaría entre dos posiciones
en las cuales cada uno de los polos confío en el médico
y confío en el fisioterapeuta actuarían como atractores,
generándose una configuración cognitiva para cada uno de ellos
que impulsaría conductas incompatibles entre sí.
Estas dos configuraciones conviven dentro de la paciente
desatando un debate infinito.
Este sistema se mantiene en movimiento en la actualidad
gracias a tres fluctuadores principales que actúan sobre él.
En primer lugar, el alto grado de desajuste psicológico
de la paciente que unida a un estado de ánimo negativo
provocaría que siempre se focalizara en los constructos discrepantes
del polo en el que se encuentra,
lo que le animaría a cambiar de polo.
El segundo fluctuador sería la propia pedagogía del dolor,
que trataría de empujar a la paciente hacia el polo confío
en el fisioterapeuta al permitir que anticipe consecuencias positivas
de esta configuración.
Y el otro fluctuado serían las recaídas durante la nueva terapia
que harían que el polo confío en el médico
tirara de la paciente hacia la configuración inicial,
impidiendo que las mejoras obtenidas durante la terapia se fijasen
y dificultando la adherencia al tratamiento.
Como vemos en esta imagen,
el sistema ha llegado a un equilibrio difícil de modificar
debido a los reforzadores para cada polo
y a los fluctuadores que actúan sobre el sistema.
Para entender cómo hemos llegado a esta dinámica,
está muy bien comprender cómo se inició.
En este sistema, el polo confío en el médico
y las creencias que orbitan en torno a él,
entre las cuales se encuentran algunas de origen
claramente iatrogénico,
es el que se configuró en primer lugar.
Las terapias de pedagogía del dolor
surgen para empujar a la paciente fuera de esta configuración inicial,
pero dado que es la que menos energía necesita para mantenerse en cuanto
las cosas van mal, como en el caso de una recaída,
la paciente vuelve a caerse hacia la configuración inicial.
La terapia de pedagogía del dolor ha sido efectiva en tanto
en cuanto ha logrado romper el status quo previo,
permitiendo abrir nuevas posibilidades,
pero dado que no se han tenido en cuenta el resto
de creencias que forman parte del sistema,
solo ha conseguido alcanzar un equilibrio dinámico insuficiente
que no es capaz de romper.
En este estado de cosas, lograr que la balanza se incline
hacia el pueblo que nos interesa como terapeutas requeriría
o bien de nutrir al sistema con nueva información
que facilite su remodelado progresivo y permita a la paciente.
Resolver el dilema implicativo
o bien un cambio significativo de contexto que genere la necesidad
de una reconfiguración total del sistema.
Ambas opciones tienen sus peligros
y además requieren del aporte de energía considerable
que contrarreste a los fluctuadores que llevan a la paciente
hacia su configuración inicial.
Y por eso me gustaría acabar esta presentación haciendo inciso
a un par de cosas como terapeutas que somos.
La primera es que lo que le decimos al paciente importa
y que por eso es importante que como terapeutas seamos muy prudentes
con las afirmaciones que hacemos a los pacientes,
ya que esto puede llevar a creencias que en el futuro
serán muy difíciles de modificar.
Con consecuencias negativas sobre el modo de afrontamiento.
Y por otro lado, la segunda cuestión con la que ya me gustaría terminar
es tener en cuenta que una buena evaluación
de los pacientes no solo consiste en saber lo que les pasa
para ofrecerles el mejor tratamiento disponible según la evidencia,
sino que también deberíamos valorar si el paciente se encuentra
en las condiciones psicológicas
adecuadas para beneficiarse de este tratamiento.
Y ya sin más, pues muchas gracias por la atención
y espero que os haya parecido interesante.