Soy profesor de filosofía de la ciencia en la UNED
y en este vídeo este módulo vamos a intentar explicar,
que son los ensayos clínicos.
Cuál es su historia, cuál es su metodología
y por qué se han convertido hoy en la principal fuente de evidencia
que tenemos sobre los tratamientos?
La primera pregunta que sin duda os haréis
es que es un ensayo clínico,
un ensayo clínico es un experimento comparativo.
Queremos averiguar cuál es la eficacia del medicamento
y para la eficacia no hay un valor absoluto,
algo es más o menos eficaz que otro medicamento.
Por lo tanto, cuando queremos probar nuevo tratamiento
lo que tenemos que hacer es compararlo bien
con el tratamiento ya existente o bien con un placebo.
Si no hay ninguno para saber si nuestro medicamento es mejor
que no hacer nada, cómo lo ponemos a prueba?
Hay un ensayo clínico.
Lo que hacemos es asignar al azar los dos tratamientos
que queremos comparar a dos grupos de pacientes.
Estos pacientes no sabrán qué tratamiento reciben,
ni tampoco lo sabrán los médicos que se lo administra una vez
administrado el tratamiento.
Me diremos cuál es el resultado, y lo compararemos.
Si, por ejemplo,
lo que queremos saber es cuántos días se tarda como un medicamento
o con otros en recibir el alta en el hospital,
pues contaremos cuántos días con 1, 5, cuántos días con otros 3,
trataremos de evaluar si la diferencia
entre estos dos resultados y los resultados
de los dos tratamientos es lo suficientemente significativa
como para declarar uno de ellos más eficaz que el otro.
La idea de no experimentos comparativos
es antigua.
En Medicina -za.
El experimento comparativo canónico,
el que se considera el predecesor de los ensayos clínicos
sea el experimento de ya inquilins, un médico naval británico
que en el siglo decimosexto se planteó como evaluar la eficacia
de los distintos tratamientos que usaba la Marina británica
para combatir el EsKorbuto una enfermedad típicas.
Marineros, para esto lo que hizo
fue organizar distintos grupos de marineros muy semejantes entre sí
y darles a cada uno de ellos, un uno de los tratamientos que se usaban
en la Marina.
La idea del ing, que es la idea central
de todo experimento comparativo, es que los grupos de marineros
que recibían los tratamientos eran enteramente comparables.
Los marineros eran perfectamente semejantes entre sí
de tal manera que, si uno de los grupos de marineros
mejoraba el resultado de esa mejora se debía a la única diferencia
que existía entre estos grupos, que era el tratamiento que recibía,
fue así como descubrió la eficacia de los cítricos contra corruptos.
Sin embargo, pese a esta tradición médica de experimentos comparativos
hasta prácticamente el siglo xx y los médicos han confiado más
en su propio juicio,
como expertos para evaluar la eficacia y medicamento
que en cualquier experimento, la idea central dentro de la tradición médica
es lo que popularmente se conoce como el ojo crítico,
cada médico, apoyándose en su experiencia
individual y en su conocimiento de las características individuales
del paciente, era capaz de decidir qué tratamiento funcionaría mejor
para cada paciente.
Particular.
Esta idea perfectamente plausible, intuitiva,
sin embargo se descubrió a lo largo del siglo xx,
que lo que pretendía era los, porque porque los humanos
somos una población biológica, somos una población biológica,
como cualquier otra especie animal y como población biológica.
Tenemos una enorme variabilidad, no todos,
reaccionamos de la misma manera ante los tratamientos médicos,
puesto que nuestros organismos son distintos.
La mayor parte de los médicos, apoyándose en su experiencia
individual, solo habrán visto unas decenas o centenares de casos
a lo largo de su carrera, pero, sin embargo,
unas hace falta muchas veces miles de casos
para poder averiguar cómo funciona para medicamento,
cuál es el rango de efectos que podemos ver en el conjunto
de una población.
Por eso ese dicho popular a mí este tratamiento me va bien realmente
es un ser estadístico.
Hizo falta por tanto, esperar al siglo xx
a la fundación de la estadística estadística,
como disciplina teórica como disciplina matemática,
para poder diseñar ensayos clínicos con las características adecuadas
para poder evaluar la eficacia de un tratamiento
sobre una población, los fundamentos de esta tradición,
los de esta tradición estadística, los ponernos franceses,
un gran estadístico británico en los años 30,
llega a la medicina en los años 40, a través del como saber full
fue el ensayo clásico, de la experiencia.
La idea es tener una representación de la población
y tratar de ver sobre la base de esta representación
de la población.
Cuál es la significación estadística de esa diferencia que observaban
entre los dos tratamientos?
Como de raro es observar ese resultado que vemos en el experimento
para poder así juzgar si se trata de una casualidad,
pues se trata más bien un signo de que uno de los medicamentos
es mejor, que está explicado de modo muy intuitivo
es la idea de los valores, y fue para Ford Gil,
uno de los padres de las estadísticas médica,
otro Bioestadística británico quien la aplica en el Reino Unido,
en los años 40, en un ensayo clásico
de un medicamento, contra la tuberculosis,
la estricta oficina.
La tuberculosis era una de las plagas médicas
de la primera mitad del siglo las guerras esas
en la montaña mágica de Thomas Mann.
Por primera vez teníamos no solamente un tratamiento eficaz
sino que teníamos también un dispositivo experimental,
un control estadístico.
Para saber por qué el estrato Encina era mejor o peor
que otros tratamientos.
El mérito de brazo Óngil fue el de proporcionar una plantilla
de cómo habían de ser este tipo de experimentos
que pasó a ser utilizada en el Reino Unido,
Estados Unidos después y luego en el conjunto,
es decir, la fundación teórica de los ensayos clínicos.
Es una cuestión reciente.
Sin embargo, podemos preguntarnos ahora gran enigma
desde el punto de vista histórico,
y es cómo pudo ser que los ensayos clínicos
vencieran la resistencia de una profesión médica
acostumbrada a confiar más en su ojo clínico que,
en experimentos o bien diseño estadísticos que desde luego
no entendían para poder explicar el éxito de los estudios clínicos,
hay que considerar distintos factores sociales.
Un primer factor fue la aparición de los lo
que llamamos en España la Seguridad Social,
los seguros sociales, la asistencia sanitaria
pagada por el Estado.
Esto en Europa comienza a principios del 20
en el Reino Unido
en las primeras décadas a otros países,
como España, mucho más tarde, el Estado,
diríamos, comienza a convertirse en un proveedor
de servicios sanitarios.
No solamente se paga la asistencia médica,
sino que también se subvenciona los tratamientos
y en este momento el Estado pasa a ser un comprador farmacéutico
de primera importancia,
destina un presupuesto enorme a comprar medicamentos,
y aquí se plantea el problema de cuáles son los realmente eficaces
donde hemos de gastar mejor este presupuesto.
Esto es una de las funciones que cumple el ensayo clínico,
el dar una medida de la eficacia
que nos permita decidir en qué medicamentos convenimos,
pero esta es sola.
Una de sólo una de las razones por las cuales diríamos,
los estados se comprometen a los Estados
con los ensayos clínicos.
Una segunda razón es que también otra gran novedad,
simplemente es el crecimiento de la industria farmacéutica,
que, aunque tiene sus orígenes en la industria química
del 19 a lo largo del siglo xx, crece con la producción de terapias
en algunos casos aparentemente milagrosas
como pudieran ser los antibióticos.
La industria crece, se vuelve económicamente muy poderosa
y empieza a invertir una cantidad de dinero enorme en publicidad,
publicidad que va a veces a los consumidores,
pero muchas veces normalmente a los propios médicos médicos
que se ven inundados con una cantidad enorme
de información que han de descodificar, por supuesto,
cada industria presenta sus productos de la mejor manera posible,
pero entre consumidores, pacientes, médicos,
se plantea la pregunta de.
Me están engañando.
Hay alguna fuente imparcial que me diga cómo de eficaz
es realmente un medicamento y me proteja contra cualquier intento
publicitario de engañarme.
Una de las razones por las que los ensayos clínicos
se imponen segunda razón,
es que los ensayos clínicos ofrecen a la comunidad de usuarios médicos,
pacientes, seguros, proveedores sanitarios,
garantías sobre la imparcialidad de su evaluación.
Un ensayo clínico está diseñado de tal manera que los participantes
no han de poder manipular, por ejemplo,
si se asignan los tratamientos al azar impedimos
que se manipula la asignación, dándole,
por ejemplo el medicamento que más nos gusta,
a aquellos pacientes donde que pensamos que pueden beneficiarse
más en los que el medicamento puede tener un mejor resultado.
La asignación al azar, lo que se denomina la ley.
Autorización de los ensayos clínicos,
corrige por tanto esta posibilidad de manipulación.
El administrar los ensayos clínicos, como se suele decir a doble ciego,
de tal forma que ni el profesional sanitario
ni el paciente sabe cuál es el medicamento que están usando,
están recibiendo hace que sus propias preferencias
sobre los tratamientos no contaminen el resultado final.
Los ensayos clínicos en este contexto de desconfianza social.
En este contexto, en el que hay
que tomar decisiones donde pensamos que quizá puedan engañarnos,
nos ofrecen una garantía de imparcialidad
y ante una gran catástrofe sanitaria,
la catástrofe de la talidomida en los años 60 en Estados Unidos,
el congreso estadounidense toma la decisión de aprobar una ley
que obliga a la agencia reguladora de los medicamentos
y o es, fue tendrá que administra isla e Fedea
a evaluar todo tratamiento que se quiere introducir
en el mercado estadounidense utilizando ensayos clínicos
para cada nueva solicitud.
Para cada nuevo tratamiento que queremos introducir
en el mercado debemos tener dos ensayos clínicos ciertas,
características positivos que nos demuestran su seguridad y su
eficacia, de tal forma que no se introducirán
en los mercados medicamentos que pueda dañar
la salud de los pacientes, sino solamente aquellos medicamentos
que van a obtener un resultado clínico garantizado.
Esta es la revolución que trajeron ensayos clínicos al mundo
de la regulación farmacéutica a las decisiones.
Sobre qué medicamentos?
Autorizar que medicamentos serán accesibles
en nuestros mercados asiáticos,
pero esto es solo una de las dimensiones
en las que se puede usar los ensayos clínicos.
Esta es la regulación.
Hay una segunda dimensión,
y es la prescripción como a decidir un médico
que medicamento le conviene más aún, pacientes, aunque el medicamento
haya sido aprobado ya por la agencia reguladora.
Es decisión del médico decidir entre los muchos
que se le presentan oferta,
cuál de ellos es el que le ha de prescribirá cada paciente,
y aquí diríamos que los médicos siguieron.
Siguen hoy confiando masivamente en su ojo clínico,
en su experiencia particular,
hasta que en los años 91 movimiento reformista, canadiense,
denominada medicina, basada la evidencia,
propuso una revolución en el ámbito de la prescripción sanitaria.
Cuando un médico proponían estos canadienses,
cuando un médico ha de prescribir entre también en paciente
lo que ha de hacer es apoyarse en la información que le proporciona
sobre este medicamento, los ensayos clínicos,
y para facilitar esta labor utilizaron la denominada pirámide
de la evidencia, de la que la profesora Atocha Aliseda
o se habla también en otra grabación,
una pirámide de la evidencia por asumirlo aquí
es lo que veis en pantalla una jerarquía.
Una vía, un médico, cuando se encuentra ante un paciente
y se plantea que también tratamiento asignarle.
Lo que debe hacer es buscar cuál es la mejor evidencia disponible
sobre ese tratamiento para saber si le conviene asignársela
o no al paciente.
Por ejemplo.
En primer lugar,
habrá de ir a lo que se denomina meta análisis o informes sistemáticos,
un metanálisis es un análisis estadístico
que combina el resultado de múltiples ensayos clínicos
y que eso supone que es la forma superior de evidencia
porque contiene toda la información estadística que conocemos.
Sobre si no existiera metanálisis debe extender un escalón
en la pirámide y buscar ensayos clínicos aleatorizados,
como los que acabo de describir, esta grabación.
Si no existiera, habrá de descender a lo que se denomina estudios
de cohortes.
Donde no tenemos.
Ya.
El formato
de un experimento no controlamos todas las circunstancias,
sino que seguimos a grupos de pacientes que te
de características similares en el uso natural biomédica.
Si no existen grupos sobra que buscar casos individuales es posible
para un control, etc, etc, etc.
Hasta llegar en último lugar a la base
de la pirámide donde se encuentra el ojo crítico,
es decir, los médicos,
diríamos, solo han de confiar en su opinión individual
una vez que hayan agotado todas las fuentes alternativas
de evidencia.
Las fuentes superiores de violencia de tal forma tendríamos.
Lo que se garantizan
es que su decisión de prescribir un medicamento
no contendrá sexos, que es lo que ha de corregir el formato experimental,
lo que ha de corregir el diseño estadístico.
Por supuesto, esto es mucho trabajo, y lo que ha sucedido en países
primero los países británicos y luego el resto del mundo
es que algunos comités han ido elaborando,
lo que se denominan guías de práctica clínica,
de tal forma que médico no tenga que hacer ese trabajo de búsqueda
individualmente para cada paciente,
sino puede buscar las vías de referencia que de modo actualizado
le dan esta información.
Los filósofos, la filosofía de la medicina como ciencia
se ha revelado contra esta idea jerárquica de la evidencia,
porque en filosofía de la ciencia lo que predomina
es lo que se denomina el pluralismo, pluralismo sobre la evidencia,
pluralismo.
Quiero decir aquí que no hay una concepción jerárquica
que nos diga en cada caso cuál es la mejor fuente de violencia
para una decisión particular.
Cada tipo de evidencia puede ser el mejor dependiendo del contexto,
y solamente un análisis contextual nos dirá qué tipo de evidencia
beneficiará a más al paciente en la decisión médica.
Esta idea del pluralismo obviamente nos gusta a todos,
porque intuitivamente quien no quiere ser pluralista,
pero ha desatado unas enormes controversias que,
han poblado la filosofía de la ciencia en estos últimos 20 años,
estoy grabando este viviendo 2000 veintitres,
y no aparecen todavía a punto de acabarse.
En mi propio trabajo
he intentado mostrar cuáles son los límites del pluralismo
y en qué medida puede generar en un simple relativismo médico,
porque porque nos podemos ver nos hemos visto ya
de hecho las autoridades sanitarias en distintos países
han enfrentado casos en los que, por ejemplo,
se ha propuesto como fuentes de evidencia el testimonio
de los pacientes imaginados, pacientes con una enfermedad rara,
con escasas expectativas de mejora que lo que reivindican es su derecho
a evaluar individualmente las virtudes del tratamiento,
es decir, sea su propio ojo clínico usaba su propia voluntad
de arriesgarse y presionan para que su opinión sea tenida en cuenta
como evidencia por las agencias reguladoras del Medicamento.
Ha sucedido ya en Estados Unidos que algún medicamento
se ha aprobado condicionalmente sobre esta base para descubrir,
después que el medicamento no era eficaz.
Cuál es el problema?
Aquí?
Por supuesto, los pacientes tienen sus derechos,
se llama daba otra grabación,
o se hablará ampliamente de su perspectiva,
pero las farmacéuticas han descubierto que una mala manera
de promover sus productos es financiar a los pacientes
para que diríamos.
Intervenir intercedan a favor de ellos,
de tal forma que se crea un círculo vicioso en el que, al final,
no parece haber ningún tipo de evidencia
fuera del circuito de intereses industriales.
Por eso he defendido en mi trabajo las jerarquías de la evidencia.
Cumplen también un papel de control.
Diríamos que nos evita la desconfianza masiva
sobre cuáles son los a cuáles son los intereses que hay
detrás de cada tratamiento.
Esto es una cuestión complicada, os la dejo para las lecturas,
concluye ya, simplemente con un resumen
de lo que hemos tratado de ver cuáles son las claves metodológicas,
que distinguen a un ensayo clínico; un experimento comparativo
que compara.
Grupos semejantes sobre bases;
estadísticas que nos aseguran su representatividad.
Hemos visto también
cómo se impusieron los ensayos clínicos al juicio experta
hemos visto de qué manera ante la desconfianza médica
sobre el experimento, frente a su propio ojo clínico,
un conjunto de factores sociales conspiraron para que diríamos cediese
y adquirí ese protagonismo.
Este enfoque experimentar la presión, diríamos,
de la seguridad social.
La desconfianza ante la publicidad farmacéutica.
Hemos visto cómo la evidencia que proporcionan los ensayos clínicos
tiene una doble dimensión.
Se puede usar para la regulación farmacéutica,
es decir, para evaluar nuevos tratamientos,
introducir en un mercado,
pero se puede usar también para prescribir,
para decidir sobre la base de los medicamentos aprobados.
Cuál es el mejor mejor en cada caso para tratar
y hemos visto la reacción filosófica ante estas pirámides
de la evidencia, que defienden la medicina, basada en la evidencia,
como frente a la concepción jerárquica de la evidencia,
según la cual hay una jerarquía que nos dice de una vez
para por todas cuáles son las mejores formas
de violencia.
Se ha reivindicado filosofía, la perspectiva pluralista
y he tratado de mostrar brevemente en una diapositiva
cuáles son los que tenéis en el curso
algunas lecturas adicionales para completar este este informe,
y espero que podáis resolver fácilmente todos los.
Muchas gracias.