Hola, buenos días. Mi nombre es Miguel Ángel
Carrasco, soy profesor de psicodiagnóstico
y vamos hoy a abordar uno de los ámbitos
de aplicación de la evaluación psicológica
como es la evaluación del deterioro cognitivo en la vejez.
Me acompañan para tratar este
tema la profesora Victoria del Barrio, profesora
titular de psicodiagnóstico de la Facultad
de Psicología de la UNED. Buenos días, Victoria.
Buenos días.
Muy bienvenida y el profesor Juan Francisco
Rodríguez-Testal, profesor titular de Psicopatología
Clínica de la Facultad Hispalense de Sevilla
con quien conectaremos en breve a lo largo del programa Vía Telefónica.
Llegada la etapa de la vejez aparece una disminución
del funcionamiento intelectual y algunas de
las habilidades cognitivas declinan, especialmente
aquellas asociadas a la inteligencia fluida.
Se trata de un fenómeno complejo determinado
por numerosos factores ambientales y biológicos
de enorme variabilidad entre sujetos.
De esta variabilidad también se deriva que el declive
del que hablamos no parece estar asociado al
conjunto de todas las habilidades intelectuales.
Ya veremos que hay habilidades que declinan y
otras en cambio se conservan o incluso pueden llegar a aumentar.
Profesora del Barrio, ¿cuáles son las
diferencias entre declive y deterioro cognitivo?
Diríamos que en el deterioro cognitivo la
persona pierde la capacidad de atender a sus
propias necesidades y moverse y funcionar
de la manera que venía haciéndolo hasta
el momento en donde el deterioro aparece.
Sin embargo, en el declive se produce como
una disminución de unas ciertas cualidades
de la vida mental y de las capacidades de
solucionar los problemas de la vida pero en
una fase mínima. Por ejemplo, si una persona
no puede tener la capacidad de una búsqueda
de información rápida, podríamos decir
que a los 75 años eso es completamente normal.
Sin embargo, si esa persona a los 75 años
no puede salir sola a la calle porque
se pierde, pues eso es ya un deterioro.
Eso no solo afecta a la vida mental sino que
afecta a la totalidad de la vida.
Nosotros cuando tenemos una cierta edad perdemos agilidad
pero el perder agilidad no quiere decir que
nos impida el movimiento. Es un poco referido
a la vida mental lo que pasa con otros aspectos de la vida.
Una cosa es que uno pierda la
potencia absoluta que se supone que se alcanza
a los 30 años y desde entonces ya tenemos
que prepararnos para que eso nunca va a ser
como si tuviésemos 30 años pero sin embargo
podemos hacer una vida normal, creativa y
autónoma que es la pieza de toque.
Y sin embargo hay una dimensión que ya no es el
declive normal sino lo patológico y eso es el
deterioro y afecta a lo que es la autonomía.
Como hemos apuntado brevemente, el declive
a lo largo de los años no es homogéneo en
la totalidad de las habilidades intelectuales.
Podríamos por tanto hablar de un deterioro
intelectual normal y otro patológico pero
¿cuál es la evaluación en un sujeto normal
del funcionamiento intelectual a lo largo
de los años? Específicamente ¿qué funciones
o habilidades cognitivas cambian y cuáles
no? Si hablamos del declive todo el mundo
sabe que cuando se cumple una determinada
edad uno empieza a olvidar cosas pero esas
cosas son pequeñas cosas. Hay gente que le
pasa muchísimo para no saber dónde tiene
las llaves, el olvidar dónde ha dejado la
agenda, el no memorizar los números del teléfono,
todo eso uno puede tener estrategias de afrontamiento
de esas pequeñas declives y no pasa nada
porque si uno olvida los teléfonos tiene
una agenda, si uno pierde las llaves pues
se las ata la cintura, etc. Eso no tiene gran
problema pero por ejemplo la memoria es una
de las cosas que tiene una sensibilidad mayor
y naturalmente los nombres propios por ejemplo
es una de las cuestiones que todo el
mundo que cumple una cierta edad nota.
A todo el mundo le pasa, alguna vez se le olvida un
nombre pero cuando se tiene una cierta edad se olvida más.
Entonces digamos lo que se
afecta más es el procedimiento, el procesamiento
de la información, sin embargo no respecto
de la capacidad de razonamiento, la capacidad
de toma de decisiones, etc. Sin embargo no
todo el mundo tiene las mismas condiciones
personales o las mismas circunstancias ambientales
porque no todo el mundo se deteriora de igual manera.
Sí, siempre hay clases. En ese sentido,
¿cuáles son las condiciones que modulan
o afectan a los cambios que ocurren o a las
diferencias individuales? Sí, bueno, en primer
lugar aunque nadie está dispuesto a reconocerlo
hay distintos tipos de organismos.
Entonces todo el mundo sabe que el organismo tiene
una constitución en donde hay un programa
y en ese programa está el envejecimiento y en esos
programas individuales algunos envejecimientos
son más rápidos y otros son más lentos.
Pero no acaba como es el temperamento
respecto de la personalidad, por ejemplo.
Pero sin embargo ese programa biológico que todos
llevamos dentro y que hemos heredado pues
tiene muy distintas circunstancias ambientales.
Por ejemplo, no hay más que ver a una mujer
de 50 años rural y a una mujer de 50 años
del espectáculo para saber perfectamente
cómo afecta el envejecimiento incluso físico
a estos dos organismos que en principio deberían
estar envejeciendo de una manera homogénea
desde un punto de vista biológico.
Y sin embargo, pues es evidente, entre paréntesis
la cirugía, que efectivamente hay una distinta
manera de envejecer y esa distinta manera
de envejecer va desde la forma de comer, desde
la forma de hacer ejercicio o cuidar el propio
cuerpo como una entidad estética.
El hecho de la actividad mental en la que uno, yo siempre
digo que mucho mejor que mover las piernas
es mover las neuronas, conserva mucho mejor
y de hecho los profesores universitarios en
líneas generales tienen un envejecimiento
y las personas que tienen, sin ser profesores
universitarios, que tienen una actividad mental
o los intelectuales, por ejemplo, duran en
una situación mental muy longeva.
Figúrate Kant que escribió todas sus mejores obras en plena vejez.
Entonces, eso quiere decir
que efectivamente las circunstancias socioculturales
afectan a la evolución del envejecimiento
en cada uno de los individuos y eso es así
hasta en la morbilidad y en la mortalidad.
Es decir, las personas que tienen un acceso
a la información, pues a pesar de que se
puedan poner enfermas igual que las otras,
sin embargo la atienden muchísimo antes y
tienen unos cuidados tanto médicos como personales
que producen una mayor capacidad de asumir
y de solucionar el problema de la morbilidad.
Como anuncié al principio de este programa,
tenemos un invitado al otro lado del teléfono
a casi 600 kilómetros, profesor Rodríguez Testal, buenos días.
Hola, ¿qué tal? Buenos días. Hola María Victoria.
Como hemos comentado hasta aquí, básicamente
hemos mencionado algo sobre el concepto de
declive cognitivo frente al concepto normal
y las condiciones personales y ambientales
que modulan este declive. Profesor Rodríguez
Testal, ¿querría añadir algún aspecto o
alguna matización a lo que Victoria ha comentado?
No, yo creo que lo ha dicho todo realmente muy bien.
Yo incidiría en todo caso en que
esto que habitualmente se tiende a llamar el
olvido, senil benigno, que sería una muestra
evidente de lo que es el declive, no el deterioro,
abunda precisamente en lo que son las dificultades
de procesamiento. A veces hay más dificultad
para recordar que realmente no se puede recordar.
El dar tiempo a una persona mayor para recordar
algo es suficiente para que en efecto la evocación se produzca.
A veces esa velocidad de procesamiento,
esos elementos relacionados con los cambios
en el procesamiento de la información son importantes.
Usted ha dedicado gran parte de su investigación
al estudio de ancianos o de viejos, como usted
prefiere llamarlo. Yo también, yo también. Me parece que hay
que cambiar las circunstancias y no los nombres.
Muy bien, al estudio de viejos, y ha evaluado
a muchos de ellos. ¿Qué características o
consideraciones hemos de tener presentes
para evaluar el AVG? Bien, pues muchas. Primero, lo que yo diría
es que el tema de la evaluación durante mucho
tiempo ha estado limitado porque se han utilizado
instrumentos no preparados específicamente para mayores.
Y esto tradicionalmente ha sido un problema.
Incluso hay pruebas, seguramente
luego hablaremos de algunas de ellas, como
el Test Barcelona, que se nota claramente
por su extensión y su dificultad, que no
está pensado específicamente para mayores
y sus autores, por ejemplo, recomiendan una
selección de partes de esa prueba.
Hay una serie de cuestiones que se nota muchísimo
cuando, en cuanto a la dificultad me refiero,
cuando se trabaja con viejos, que se refiere
a que estos mayores que han tenido una socialización,
digamos, a partir del primer tercio del siglo
XX aproximadamente, o un poco más adelante,
no están acostumbrados a lo que es el proceso
de evaluación psicológica. Y esto es algo
que debemos tener en cuenta. Para ellos es
absolutamente habitual y común ser evaluados
por un médico y hablar sobre sus síntomas
corporales, pero no tanto cuando se les están
haciendo preguntas relacionadas con temas
de memoria, como hemos hablado en cualquier otra historia.
Es decir, hay una falta de hábitos relacionados con el propio proceso
de evaluación y eso interfiere en muchas
ocasiones en las tareas, o es absolutamente
comentado entre las personas que trabajan
con mayores que resulta difícil hacer evaluaciones
cognitivas o de otra índole en más de una
ocasión con la misma persona. Hay una cierta
resistencia, una cierta dificultad.
Luego hay otras cuestiones más del tipo ambiental que
hay que tener en cuenta, desde la luminosidad,
hasta disponer de material adecuado y adaptado
a las personas mayores. Téngase en cuenta
que muchos de ellos pueden tener problemas
sensoriales, por ejemplo, dificultades visuales o motoras.
Me ha ocurrido en ocasiones hacer
una evaluación y darte cuenta en ese momento
de que esa persona con esa artritis en las
manos tenía dificultad sencillamente para
coger un lápiz, por poner un ejemplo.
También hay que tener en cuenta la resistencia, la
capacidad de resistencia, la fatiga fácil en
ocasiones en procesos de evaluación largo,
como comentaba antes con respecto al test
Barcelona, o otras condiciones muy comunes,
muy habituales como puede ser las enfermedades
que este viejo tenga, este anciano tenga,
o la medicación. Es conocido, muchos mayores
toman ansiolíticos, por ejemplo, algo que
interfiere notablemente en la ejecución de
una prueba, por sus efectos anticolinérgicos.
Y hay una cuestión que muchas veces se pasa
por alto, hablamos de evaluación en diferentes
ámbitos o facetas, me refiero desde el punto
de vista anímico, desde el punto de vista
cognitivo y tal, desde el punto de vista funcional,
la capacidad funcional que tiene el anciano,
todo esto no solo tiene una repercusión desde
el punto de vista de lo que es la evaluación
del funcionamiento general de ese anciano,
sino también tiene repercusiones desde un
punto de vista legal, es decir, el ver como
una, o el identificar que una persona no tiene
capacidad para el autocuidado, por ejemplo,
pues ya digo, no tiene solo una incidencia
sobre su funcionamiento cognitivo, sino también
desde el punto de vista legal en cuanto a
los procesos de incapacitación y demás.
A mí me gustaría, después de oírte, hacer
mención de que yo soy especialista en niños
y estoy en el life span, por lo tanto, puedo
de alguna manera, y además tengo una experiencia
vital muy extensa con ancianos, entonces a
mí siempre me llama la atención que los
niños y los ancianos en cierta medida se
parecen, porque en el niño se están adquiriendo
unas capacidades y en el anciano se están
perdiendo, y entonces el especial cuidado
que hay que tener en la evaluación del niño,
adaptándose, el hecho de la evaluación a las
circunstancias especiales de la vida infantil,
pues es exactamente igual y que tiene muchísimo
que ver, por ejemplo, el tamaño de la letra.
El tamaño de la letra no debería dejarse
que un anciano hiciese un test con la misma
letra que lo hace un adulto, debería tener
lo que tienen, por ejemplo, en todo el mundo
anglosajón hay unas secciones de las bibliotecas
que están para ancianos, en todos los libros
están impresos con otro tamaño de letra.
Me parece elemental, es una cosa completamente
muy sencilla, pero realmente es importante y a veces lo pasamos por alto.
A veces el deterioro cognitivo está asociado
a un problema demencial, ¿qué características
podrían hacernos pensar que se trata de una demencia cuando evaluamos?
Bien, entramos en un terreno bastante complicado,
bastante complejo, no tanto cuando un proceso
demencial o un síndrome demencial ya está
instaurado, ya tiene unos niveles moderados
en una fase ya evidente en la que, como digo,
hay una serie de indicadores que son bastante
palpables, sino quizás la mayor dificultad
están en los estadios tempranos, en las fases
incluso se dice preclínicas en las que hay unos
pequeños indicadores pero no son suficientes
evidentemente como para dar el diagnóstico.
El deterioro del que estábamos hablando antes
todavía se cuestiona hoy si realmente representa
eso, un proceso previo a un estado demencial
como se ve en muchos casos y ese deterioro
identificado en más de un área de funcionamiento,
digamos que en los procesos demenciales se
habla como mínimo de dos áreas de funcionamiento
cognitivo que estén deterioradas más un
área como mínimo de funcionamiento social,
de la capacidad de adaptación del individuo.
Digamos que hay una situación ahí un poco
extraña en la que se puede apreciar al menos
un área de funcionamiento que esté alterada
pero todavía no es suficiente como para hablar
de un proceso demencial. A mí en este tipo
de cuestiones y cuando lo comento en clase me
gusta incidir en un aspecto porque la viñeta
clínica que se tiene de la demencia es la del
deterioro evidente palpable de la memoria,
de la función de la memoria y esto responde
evidentemente a que un porcentaje muy grande,
muy elevado de los cuadros demenciales identificados
hoy corresponden a la enfermedad de Alzheimer
y se corresponde con ese elemento inicial,
incluso en el proceso degenerativo que tiene
lugar en esa demencia el primero que aparece
por orden suele ser la afectación de la memoria.
Sin embargo a mí me gusta incidir que no
siempre es así y cada vez queda más claro
que algunos procesos demenciales no arrancan
con la afectación de la memoria, sino por
ejemplo en otras demencias como las frontales
o las frontotemporales, digamos que el punto
de arranque son las funciones ejecutivas.
A mí me gustaría un poco comentar que cuando
la pérdida es de memoria, como el declive
también la tiene, pues la gente no atiende
especialmente a eso y yo por la experiencia
que he tenido real de ancianos he visto que
hay dos elementos que cuando se suman a la
memoria son ya completamente alarmantes.
Uno es la desorientación en la calle, que no
sepan que se pierda, y la otra es el manejo
del dinero, porque claro el dinero es una
cosa muy importante, es casi una motivación
primaria y entonces cuando pierden la capacidad
de entender el precio o lo que ganan y la
relación de los precios yo he visto que ahí...
y además a mí me gusta mucho tener en cuenta
lo de las actividades de la vida diaria de los
ancianos porque si no memorizan y se manejan
pues no pasa nada. El problema es que no se manejan.
Sí, lo que comentaba, Iván, en esa misma
línea, quizás la imagen típica es la de
esa afectación a la memoria y cuando se añade
otra función es cuando empezamos ya a tener
sospechas de que el cuadro demencial está
ahí. Simplemente incidía en que en ocasiones
ese no es el arranque típico sino que puede
ocurrir en otro sentido. Lo que señala muy
bien María Victoria se refiere a que añadir
a una afectación clara de la memoria, a la
desorientación, que además en ciertos cuadros
como el Alzheimer suele además llevar una
secuencia típica, en ocasiones la aparición
de la desorientación o alguna alteración
en la función ejecutiva, y ha comentado lo
que es el manejo del dinero, por ejemplo,
pues ya suelen ser indicadores más evidentes
de que un proceso demencial, al menos de forma
posible, como se suele decir en el largo diagnóstico, está detrás.
Sin embargo, a veces hay algunos aspectos
que se suelen solapar con la demencia
y se prestan a confusión diagnóstica.
Es el caso, por ejemplo, de los trastornos afectivos en
ancianos o de los delirios. Cuando evaluamos
a un viejo, ¿qué aspectos podrían brevemente
hacernos diferenciar que se trata de un proceso
demencial o de un trastorno afectivo o de un delirio?
Bueno, desde el punto de vista de la evaluación,
las personas que presentan cuadros depresivos
de cierta intensidad, que puede afectar, puede
alterar el funcionamiento cognitivo, y es
un poco lo que da el aspecto demencial, y por
eso antiguamente o clásicamente se hablaba
de pseudo-demencias, pues porque el estado
de ánimo, especialmente cuando es profundo,
cuando de algún modo afecta de manera brutal
al funcionamiento de la persona, repercute
evidentemente en el funcionamiento cognitivo.
Si se ha observado, como una ayuda, se suele
indicar como una ayuda clínica, que las personas
en estados depresivos, en las que hay sospechas
de si hay o no un cuadro demencial, en ocasiones
dándole ayudas, dándole tiempo suficiente,
por supuesto un tratamiento médico que acompañe,
que en ocasiones puede empeorar el funcionamiento
cognitivo, pero mejora el estado anímico, y
su retirada suele ser la clave para observar
que no hay o no había un proceso demencial detrás.
Es decir, suele ser ese mal funcionamiento
cognitivo secundario a ese estado de ánimo
fuerte, grosero, global, que afecta al resto
de las funciones. Y hay que estar sobre todo
pendiente de las dificultades. En muchas ocasiones
las personas en estado demencial, sencillamente
muestran la incapacidad, y en ocasiones tienen
incluso el arrojo de tratar de resolver las tareas.
Es muy típico las dificultades, las
quejas del depresivo, del no sé, del no puedo,
el digamos renunciar a resolver alguna tarea,
lo que contrasta típicamente con las formas demenciales.
En el caso del delirio, si nos
referimos a los cuadros con alteración de la
conciencia, lo que es el delirium, normalmente,
porque el término delirio por traducciones
del mundo anglosajón se ha utilizado en dos sentidos.
El sentido del delirium, es decir,
cuadros que cursan con una alteración grave
de la conciencia, normalmente son cuadros
mucho más agudos, y aunque puede alterar
de manera muy global y muy profunda el funcionamiento
cognitivo, la duración es mucho más breve,
y de orden primario es la alteración de la
conciencia, algo que no es típico en los
cuadros demenciales, salvo en fase ya muy avanzada.
Si hablamos del delirio en el sentido
psicótico del término, de forma similar a
como he comentado en los cuadros de alteración
del estado de ánimo, cuando el fracaso profundo
de las funciones, en este caso del pensamiento
y de la organización del pensamiento, pueden
dar lugar a un rendimiento cognitivo muy pobre.
Normalmente aquí se puede apreciar, por lo
abigarrado, por lo absolutamente bizarro de
la producción cognitiva, que no guarda relación
directa con lo que es el verdadero funcionamiento cognitivo.
Normalmente la mejora en ese
estado psicótico va acompañado también de una
mejora en el fracaso del rendimiento cognitivo.
Yo diría que para los alumnos, así como una
consideración global, que cuando el problema
es un trastorno afectivo es reversible, mientras
que cuando el problema es una denunciación es irreversible y empeorante.
En la mayoría de los casos, sí, deteriorante.
Tenemos que ir ya casi aterrizando para finalizar,
pero antes yo creo que tendríamos, aunque
sea brevemente, hacer mención de algunos
de los instrumentos que nos pueden ayudar
a evaluar todas estas dimensiones y aspectos que estamos comentando.
Digo brevemente porque no nos queda mucho
tiempo, pero sí que me gustaría que en este
corto tiempo mencionáramos al menos algunos de
los instrumentos más relevantes que podríamos utilizar para evaluar.
Tanto instrumentos de despistaje o cribado,
como instrumentos ya que nos confirmen o de
alguna manera nos den más información sobre este deterioro cognitivo.
A mí en una primera etapa el PETARSEN me
parece bien porque asume los tres aspectos
que son relevantes, porque tiene los problemas
de memoria, los de procesamiento de información
y los de actividades de realidad diaria.
A mí me parece que es uno de los más completos
que para empezar la andadura de una evaluación me parece muy bien.
Doctor Rodríguez, ¿añadirías alguno más
que tuviera mejor adaptación al castellano o que pudiéramos utilizar?
Sí, bueno, ahora ya hay bastantes instrumentos que se pueden utilizar.
En cuanto a los que más utilizamos nosotros
en la práctica diaria, a veces preferimos
escoger al principio pruebas más de cribado
tipo Millimental, por ejemplo, incluso el
PHAFER, el SPMSQ, es mucho más breve, sencillamente
porque aunque no son buenas pruebas para realmente
recoger el deterioro, como ha señalado María
Victoria, sí para utilizarlos en forma de
cribado para indicar el riesgo, la existencia
posible quizás de un cuadro demencial o no.
Y a partir de ahí ya sí se pueden utilizar
baterías mucho más completas, como puede
ser el Barcelona que hemos comentado antes,
que son muchísimo más detalladas, mucho
más largas, mucho más profusas en la cantidad de áreas que recogen.
Es común en la práctica no quedarse en cualquier
caso en la aplicación del Millimental, en
la utilización de pruebas que complementen,
como por ejemplo el CETES, para evaluar lo
que es la fluencia o para las habilidades constructivas
el caso del TESELRELO, son suelen ser de los
más utilizados para hacer cribados, evaluaciones
rápidas que descarten o indiquen la posibilidad
de que hay un cuadro demencial detrás.
Muy bien, pues aunque seguramente quedan muchos
aspectos por abordar el tiempo en la radio
es limitado y solo nos queda agradecer a
los profesores del barrio y Rodríguez
Testal que nos hayan acompañado esta mañana.
Muchas gracias al profesor Rodríguez Testal desde Sevilla.
Encantado, muchas gracias.
Y muchas gracias también a la profesora del
barrio desde los estudios de la UNED aquí en Madrid.
Gracias.
Y como no, gracias también a nuestros oyentes.
Pasen una feliz mañana.
Gracias.
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