Hola, buenos días. Mi nombre es Miguel Ángel Carrasco, soy profesor de psicodiagnóstico y vamos hoy a abordar uno de los ámbitos de aplicación de la evaluación psicológica como es la evaluación del deterioro cognitivo en la vejez. Me acompañan para tratar este tema la profesora Victoria del Barrio, profesora titular de psicodiagnóstico de la Facultad de Psicología de la UNED. Buenos días, Victoria. Buenos días. Muy bienvenida y el profesor Juan Francisco Rodríguez-Testal, profesor titular de Psicopatología Clínica de la Facultad Hispalense de Sevilla con quien conectaremos en breve a lo largo del programa Vía Telefónica. Llegada la etapa de la vejez aparece una disminución del funcionamiento intelectual y algunas de las habilidades cognitivas declinan, especialmente aquellas asociadas a la inteligencia fluida. Se trata de un fenómeno complejo determinado por numerosos factores ambientales y biológicos de enorme variabilidad entre sujetos. De esta variabilidad también se deriva que el declive del que hablamos no parece estar asociado al conjunto de todas las habilidades intelectuales. Ya veremos que hay habilidades que declinan y otras en cambio se conservan o incluso pueden llegar a aumentar. Profesora del Barrio, ¿cuáles son las diferencias entre declive y deterioro cognitivo? Diríamos que en el deterioro cognitivo la persona pierde la capacidad de atender a sus propias necesidades y moverse y funcionar de la manera que venía haciéndolo hasta el momento en donde el deterioro aparece. Sin embargo, en el declive se produce como una disminución de unas ciertas cualidades de la vida mental y de las capacidades de solucionar los problemas de la vida pero en una fase mínima. Por ejemplo, si una persona no puede tener la capacidad de una búsqueda de información rápida, podríamos decir que a los 75 años eso es completamente normal. Sin embargo, si esa persona a los 75 años no puede salir sola a la calle porque se pierde, pues eso es ya un deterioro. Eso no solo afecta a la vida mental sino que afecta a la totalidad de la vida. Nosotros cuando tenemos una cierta edad perdemos agilidad pero el perder agilidad no quiere decir que nos impida el movimiento. Es un poco referido a la vida mental lo que pasa con otros aspectos de la vida. Una cosa es que uno pierda la potencia absoluta que se supone que se alcanza a los 30 años y desde entonces ya tenemos que prepararnos para que eso nunca va a ser como si tuviésemos 30 años pero sin embargo podemos hacer una vida normal, creativa y autónoma que es la pieza de toque. Y sin embargo hay una dimensión que ya no es el declive normal sino lo patológico y eso es el deterioro y afecta a lo que es la autonomía. Como hemos apuntado brevemente, el declive a lo largo de los años no es homogéneo en la totalidad de las habilidades intelectuales. Podríamos por tanto hablar de un deterioro intelectual normal y otro patológico pero ¿cuál es la evaluación en un sujeto normal del funcionamiento intelectual a lo largo de los años? Específicamente ¿qué funciones o habilidades cognitivas cambian y cuáles no? Si hablamos del declive todo el mundo sabe que cuando se cumple una determinada edad uno empieza a olvidar cosas pero esas cosas son pequeñas cosas. Hay gente que le pasa muchísimo para no saber dónde tiene las llaves, el olvidar dónde ha dejado la agenda, el no memorizar los números del teléfono, todo eso uno puede tener estrategias de afrontamiento de esas pequeñas declives y no pasa nada porque si uno olvida los teléfonos tiene una agenda, si uno pierde las llaves pues se las ata la cintura, etc. Eso no tiene gran problema pero por ejemplo la memoria es una de las cosas que tiene una sensibilidad mayor y naturalmente los nombres propios por ejemplo es una de las cuestiones que todo el mundo que cumple una cierta edad nota. A todo el mundo le pasa, alguna vez se le olvida un nombre pero cuando se tiene una cierta edad se olvida más. Entonces digamos lo que se afecta más es el procedimiento, el procesamiento de la información, sin embargo no respecto de la capacidad de razonamiento, la capacidad de toma de decisiones, etc. Sin embargo no todo el mundo tiene las mismas condiciones personales o las mismas circunstancias ambientales porque no todo el mundo se deteriora de igual manera. Sí, siempre hay clases. En ese sentido, ¿cuáles son las condiciones que modulan o afectan a los cambios que ocurren o a las diferencias individuales? Sí, bueno, en primer lugar aunque nadie está dispuesto a reconocerlo hay distintos tipos de organismos. Entonces todo el mundo sabe que el organismo tiene una constitución en donde hay un programa y en ese programa está el envejecimiento y en esos programas individuales algunos envejecimientos son más rápidos y otros son más lentos. Pero no acaba como es el temperamento respecto de la personalidad, por ejemplo. Pero sin embargo ese programa biológico que todos llevamos dentro y que hemos heredado pues tiene muy distintas circunstancias ambientales. Por ejemplo, no hay más que ver a una mujer de 50 años rural y a una mujer de 50 años del espectáculo para saber perfectamente cómo afecta el envejecimiento incluso físico a estos dos organismos que en principio deberían estar envejeciendo de una manera homogénea desde un punto de vista biológico. Y sin embargo, pues es evidente, entre paréntesis la cirugía, que efectivamente hay una distinta manera de envejecer y esa distinta manera de envejecer va desde la forma de comer, desde la forma de hacer ejercicio o cuidar el propio cuerpo como una entidad estética. El hecho de la actividad mental en la que uno, yo siempre digo que mucho mejor que mover las piernas es mover las neuronas, conserva mucho mejor y de hecho los profesores universitarios en líneas generales tienen un envejecimiento y las personas que tienen, sin ser profesores universitarios, que tienen una actividad mental o los intelectuales, por ejemplo, duran en una situación mental muy longeva. Figúrate Kant que escribió todas sus mejores obras en plena vejez. Entonces, eso quiere decir que efectivamente las circunstancias socioculturales afectan a la evolución del envejecimiento en cada uno de los individuos y eso es así hasta en la morbilidad y en la mortalidad. Es decir, las personas que tienen un acceso a la información, pues a pesar de que se puedan poner enfermas igual que las otras, sin embargo la atienden muchísimo antes y tienen unos cuidados tanto médicos como personales que producen una mayor capacidad de asumir y de solucionar el problema de la morbilidad. Como anuncié al principio de este programa, tenemos un invitado al otro lado del teléfono a casi 600 kilómetros, profesor Rodríguez Testal, buenos días. Hola, ¿qué tal? Buenos días. Hola María Victoria. Como hemos comentado hasta aquí, básicamente hemos mencionado algo sobre el concepto de declive cognitivo frente al concepto normal y las condiciones personales y ambientales que modulan este declive. Profesor Rodríguez Testal, ¿querría añadir algún aspecto o alguna matización a lo que Victoria ha comentado? No, yo creo que lo ha dicho todo realmente muy bien. Yo incidiría en todo caso en que esto que habitualmente se tiende a llamar el olvido, senil benigno, que sería una muestra evidente de lo que es el declive, no el deterioro, abunda precisamente en lo que son las dificultades de procesamiento. A veces hay más dificultad para recordar que realmente no se puede recordar. El dar tiempo a una persona mayor para recordar algo es suficiente para que en efecto la evocación se produzca. A veces esa velocidad de procesamiento, esos elementos relacionados con los cambios en el procesamiento de la información son importantes. Usted ha dedicado gran parte de su investigación al estudio de ancianos o de viejos, como usted prefiere llamarlo. Yo también, yo también. Me parece que hay que cambiar las circunstancias y no los nombres. Muy bien, al estudio de viejos, y ha evaluado a muchos de ellos. ¿Qué características o consideraciones hemos de tener presentes para evaluar el AVG? Bien, pues muchas. Primero, lo que yo diría es que el tema de la evaluación durante mucho tiempo ha estado limitado porque se han utilizado instrumentos no preparados específicamente para mayores. Y esto tradicionalmente ha sido un problema. Incluso hay pruebas, seguramente luego hablaremos de algunas de ellas, como el Test Barcelona, que se nota claramente por su extensión y su dificultad, que no está pensado específicamente para mayores y sus autores, por ejemplo, recomiendan una selección de partes de esa prueba. Hay una serie de cuestiones que se nota muchísimo cuando, en cuanto a la dificultad me refiero, cuando se trabaja con viejos, que se refiere a que estos mayores que han tenido una socialización, digamos, a partir del primer tercio del siglo XX aproximadamente, o un poco más adelante, no están acostumbrados a lo que es el proceso de evaluación psicológica. Y esto es algo que debemos tener en cuenta. Para ellos es absolutamente habitual y común ser evaluados por un médico y hablar sobre sus síntomas corporales, pero no tanto cuando se les están haciendo preguntas relacionadas con temas de memoria, como hemos hablado en cualquier otra historia. Es decir, hay una falta de hábitos relacionados con el propio proceso de evaluación y eso interfiere en muchas ocasiones en las tareas, o es absolutamente comentado entre las personas que trabajan con mayores que resulta difícil hacer evaluaciones cognitivas o de otra índole en más de una ocasión con la misma persona. Hay una cierta resistencia, una cierta dificultad. Luego hay otras cuestiones más del tipo ambiental que hay que tener en cuenta, desde la luminosidad, hasta disponer de material adecuado y adaptado a las personas mayores. Téngase en cuenta que muchos de ellos pueden tener problemas sensoriales, por ejemplo, dificultades visuales o motoras. Me ha ocurrido en ocasiones hacer una evaluación y darte cuenta en ese momento de que esa persona con esa artritis en las manos tenía dificultad sencillamente para coger un lápiz, por poner un ejemplo. También hay que tener en cuenta la resistencia, la capacidad de resistencia, la fatiga fácil en ocasiones en procesos de evaluación largo, como comentaba antes con respecto al test Barcelona, o otras condiciones muy comunes, muy habituales como puede ser las enfermedades que este viejo tenga, este anciano tenga, o la medicación. Es conocido, muchos mayores toman ansiolíticos, por ejemplo, algo que interfiere notablemente en la ejecución de una prueba, por sus efectos anticolinérgicos. Y hay una cuestión que muchas veces se pasa por alto, hablamos de evaluación en diferentes ámbitos o facetas, me refiero desde el punto de vista anímico, desde el punto de vista cognitivo y tal, desde el punto de vista funcional, la capacidad funcional que tiene el anciano, todo esto no solo tiene una repercusión desde el punto de vista de lo que es la evaluación del funcionamiento general de ese anciano, sino también tiene repercusiones desde un punto de vista legal, es decir, el ver como una, o el identificar que una persona no tiene capacidad para el autocuidado, por ejemplo, pues ya digo, no tiene solo una incidencia sobre su funcionamiento cognitivo, sino también desde el punto de vista legal en cuanto a los procesos de incapacitación y demás. A mí me gustaría, después de oírte, hacer mención de que yo soy especialista en niños y estoy en el life span, por lo tanto, puedo de alguna manera, y además tengo una experiencia vital muy extensa con ancianos, entonces a mí siempre me llama la atención que los niños y los ancianos en cierta medida se parecen, porque en el niño se están adquiriendo unas capacidades y en el anciano se están perdiendo, y entonces el especial cuidado que hay que tener en la evaluación del niño, adaptándose, el hecho de la evaluación a las circunstancias especiales de la vida infantil, pues es exactamente igual y que tiene muchísimo que ver, por ejemplo, el tamaño de la letra. El tamaño de la letra no debería dejarse que un anciano hiciese un test con la misma letra que lo hace un adulto, debería tener lo que tienen, por ejemplo, en todo el mundo anglosajón hay unas secciones de las bibliotecas que están para ancianos, en todos los libros están impresos con otro tamaño de letra. Me parece elemental, es una cosa completamente muy sencilla, pero realmente es importante y a veces lo pasamos por alto. A veces el deterioro cognitivo está asociado a un problema demencial, ¿qué características podrían hacernos pensar que se trata de una demencia cuando evaluamos? Bien, entramos en un terreno bastante complicado, bastante complejo, no tanto cuando un proceso demencial o un síndrome demencial ya está instaurado, ya tiene unos niveles moderados en una fase ya evidente en la que, como digo, hay una serie de indicadores que son bastante palpables, sino quizás la mayor dificultad están en los estadios tempranos, en las fases incluso se dice preclínicas en las que hay unos pequeños indicadores pero no son suficientes evidentemente como para dar el diagnóstico. El deterioro del que estábamos hablando antes todavía se cuestiona hoy si realmente representa eso, un proceso previo a un estado demencial como se ve en muchos casos y ese deterioro identificado en más de un área de funcionamiento, digamos que en los procesos demenciales se habla como mínimo de dos áreas de funcionamiento cognitivo que estén deterioradas más un área como mínimo de funcionamiento social, de la capacidad de adaptación del individuo. Digamos que hay una situación ahí un poco extraña en la que se puede apreciar al menos un área de funcionamiento que esté alterada pero todavía no es suficiente como para hablar de un proceso demencial. A mí en este tipo de cuestiones y cuando lo comento en clase me gusta incidir en un aspecto porque la viñeta clínica que se tiene de la demencia es la del deterioro evidente palpable de la memoria, de la función de la memoria y esto responde evidentemente a que un porcentaje muy grande, muy elevado de los cuadros demenciales identificados hoy corresponden a la enfermedad de Alzheimer y se corresponde con ese elemento inicial, incluso en el proceso degenerativo que tiene lugar en esa demencia el primero que aparece por orden suele ser la afectación de la memoria. Sin embargo a mí me gusta incidir que no siempre es así y cada vez queda más claro que algunos procesos demenciales no arrancan con la afectación de la memoria, sino por ejemplo en otras demencias como las frontales o las frontotemporales, digamos que el punto de arranque son las funciones ejecutivas. A mí me gustaría un poco comentar que cuando la pérdida es de memoria, como el declive también la tiene, pues la gente no atiende especialmente a eso y yo por la experiencia que he tenido real de ancianos he visto que hay dos elementos que cuando se suman a la memoria son ya completamente alarmantes. Uno es la desorientación en la calle, que no sepan que se pierda, y la otra es el manejo del dinero, porque claro el dinero es una cosa muy importante, es casi una motivación primaria y entonces cuando pierden la capacidad de entender el precio o lo que ganan y la relación de los precios yo he visto que ahí... y además a mí me gusta mucho tener en cuenta lo de las actividades de la vida diaria de los ancianos porque si no memorizan y se manejan pues no pasa nada. El problema es que no se manejan. Sí, lo que comentaba, Iván, en esa misma línea, quizás la imagen típica es la de esa afectación a la memoria y cuando se añade otra función es cuando empezamos ya a tener sospechas de que el cuadro demencial está ahí. Simplemente incidía en que en ocasiones ese no es el arranque típico sino que puede ocurrir en otro sentido. Lo que señala muy bien María Victoria se refiere a que añadir a una afectación clara de la memoria, a la desorientación, que además en ciertos cuadros como el Alzheimer suele además llevar una secuencia típica, en ocasiones la aparición de la desorientación o alguna alteración en la función ejecutiva, y ha comentado lo que es el manejo del dinero, por ejemplo, pues ya suelen ser indicadores más evidentes de que un proceso demencial, al menos de forma posible, como se suele decir en el largo diagnóstico, está detrás. Sin embargo, a veces hay algunos aspectos que se suelen solapar con la demencia y se prestan a confusión diagnóstica. Es el caso, por ejemplo, de los trastornos afectivos en ancianos o de los delirios. Cuando evaluamos a un viejo, ¿qué aspectos podrían brevemente hacernos diferenciar que se trata de un proceso demencial o de un trastorno afectivo o de un delirio? Bueno, desde el punto de vista de la evaluación, las personas que presentan cuadros depresivos de cierta intensidad, que puede afectar, puede alterar el funcionamiento cognitivo, y es un poco lo que da el aspecto demencial, y por eso antiguamente o clásicamente se hablaba de pseudo-demencias, pues porque el estado de ánimo, especialmente cuando es profundo, cuando de algún modo afecta de manera brutal al funcionamiento de la persona, repercute evidentemente en el funcionamiento cognitivo. Si se ha observado, como una ayuda, se suele indicar como una ayuda clínica, que las personas en estados depresivos, en las que hay sospechas de si hay o no un cuadro demencial, en ocasiones dándole ayudas, dándole tiempo suficiente, por supuesto un tratamiento médico que acompañe, que en ocasiones puede empeorar el funcionamiento cognitivo, pero mejora el estado anímico, y su retirada suele ser la clave para observar que no hay o no había un proceso demencial detrás. Es decir, suele ser ese mal funcionamiento cognitivo secundario a ese estado de ánimo fuerte, grosero, global, que afecta al resto de las funciones. Y hay que estar sobre todo pendiente de las dificultades. En muchas ocasiones las personas en estado demencial, sencillamente muestran la incapacidad, y en ocasiones tienen incluso el arrojo de tratar de resolver las tareas. Es muy típico las dificultades, las quejas del depresivo, del no sé, del no puedo, el digamos renunciar a resolver alguna tarea, lo que contrasta típicamente con las formas demenciales. En el caso del delirio, si nos referimos a los cuadros con alteración de la conciencia, lo que es el delirium, normalmente, porque el término delirio por traducciones del mundo anglosajón se ha utilizado en dos sentidos. El sentido del delirium, es decir, cuadros que cursan con una alteración grave de la conciencia, normalmente son cuadros mucho más agudos, y aunque puede alterar de manera muy global y muy profunda el funcionamiento cognitivo, la duración es mucho más breve, y de orden primario es la alteración de la conciencia, algo que no es típico en los cuadros demenciales, salvo en fase ya muy avanzada. Si hablamos del delirio en el sentido psicótico del término, de forma similar a como he comentado en los cuadros de alteración del estado de ánimo, cuando el fracaso profundo de las funciones, en este caso del pensamiento y de la organización del pensamiento, pueden dar lugar a un rendimiento cognitivo muy pobre. Normalmente aquí se puede apreciar, por lo abigarrado, por lo absolutamente bizarro de la producción cognitiva, que no guarda relación directa con lo que es el verdadero funcionamiento cognitivo. Normalmente la mejora en ese estado psicótico va acompañado también de una mejora en el fracaso del rendimiento cognitivo. Yo diría que para los alumnos, así como una consideración global, que cuando el problema es un trastorno afectivo es reversible, mientras que cuando el problema es una denunciación es irreversible y empeorante. En la mayoría de los casos, sí, deteriorante. Tenemos que ir ya casi aterrizando para finalizar, pero antes yo creo que tendríamos, aunque sea brevemente, hacer mención de algunos de los instrumentos que nos pueden ayudar a evaluar todas estas dimensiones y aspectos que estamos comentando. Digo brevemente porque no nos queda mucho tiempo, pero sí que me gustaría que en este corto tiempo mencionáramos al menos algunos de los instrumentos más relevantes que podríamos utilizar para evaluar. Tanto instrumentos de despistaje o cribado, como instrumentos ya que nos confirmen o de alguna manera nos den más información sobre este deterioro cognitivo. A mí en una primera etapa el PETARSEN me parece bien porque asume los tres aspectos que son relevantes, porque tiene los problemas de memoria, los de procesamiento de información y los de actividades de realidad diaria. A mí me parece que es uno de los más completos que para empezar la andadura de una evaluación me parece muy bien. Doctor Rodríguez, ¿añadirías alguno más que tuviera mejor adaptación al castellano o que pudiéramos utilizar? Sí, bueno, ahora ya hay bastantes instrumentos que se pueden utilizar. En cuanto a los que más utilizamos nosotros en la práctica diaria, a veces preferimos escoger al principio pruebas más de cribado tipo Millimental, por ejemplo, incluso el PHAFER, el SPMSQ, es mucho más breve, sencillamente porque aunque no son buenas pruebas para realmente recoger el deterioro, como ha señalado María Victoria, sí para utilizarlos en forma de cribado para indicar el riesgo, la existencia posible quizás de un cuadro demencial o no. Y a partir de ahí ya sí se pueden utilizar baterías mucho más completas, como puede ser el Barcelona que hemos comentado antes, que son muchísimo más detalladas, mucho más largas, mucho más profusas en la cantidad de áreas que recogen. Es común en la práctica no quedarse en cualquier caso en la aplicación del Millimental, en la utilización de pruebas que complementen, como por ejemplo el CETES, para evaluar lo que es la fluencia o para las habilidades constructivas el caso del TESELRELO, son suelen ser de los más utilizados para hacer cribados, evaluaciones rápidas que descarten o indiquen la posibilidad de que hay un cuadro demencial detrás. Muy bien, pues aunque seguramente quedan muchos aspectos por abordar el tiempo en la radio es limitado y solo nos queda agradecer a los profesores del barrio y Rodríguez Testal que nos hayan acompañado esta mañana. Muchas gracias al profesor Rodríguez Testal desde Sevilla. Encantado, muchas gracias. Y muchas gracias también a la profesora del barrio desde los estudios de la UNED aquí en Madrid. Gracias. Y como no, gracias también a nuestros oyentes. Pasen una feliz mañana. Gracias. [Música]