[Música] Buenos días.
Vamos a dedicar la sesión de hoy a hablar de un tema bastante terrible,
que es la evaluación del suicidio y de la
conducta suicida, porque realmente es antes
de que se consume el suicidio cuando se puede evaluar.
Para ello está conmigo otro profesor
de la Asignatura de Evaluación Psicológica,
Miguel Ángel Carrasco, y yo misma, que soy
Victoria del Barrio. Vamos a dedicar la sesión
a hablar, en primer lugar, de la cuantificación del problema.
También cuáles son aquellas cuestiones que ponen a un individuo en riesgo
de ejercitar esa conducta que es la del suicidio
y también qué instrumentos de evaluación
hay para que los profesionales puedan enfrentarse
con este tipo de pacientes y tener una idea
un poco más exacta que la apreciación de lo
que se puede esperar respecto de la conducta
suicida de ese sujeto. Y además, unos consejos
de qué debe hacer un profesional que se encuentra
con este tipo de paciente y que una vez evaluado,
pues efectivamente presenta unas características
y unos niveles de evaluación que hacen sospechar
que puede llegar a ejecutar esa conducta.
Por lo tanto, lo primero que vamos a hacer
es una determinación de qué se entiende por suicidio.
Y yo creo que Miguel Ángel Carrasco nos puede precisar un poquito esa
conceptualización de qué se entiende.
Los expertos en suicidio, cómo lo han conceptualizado
y determinado para que todos estemos hablando
de lo mismo cuando empecemos a cuantificarlo
y a evaluarlo, etc. ¿Qué crees tú que son las
características conceptuales del suicidio? Buenos días.
Antes que nada, yo creo que no
hay o seguramente no haya una sola definición
de lo que entendemos por suicidio.
Yo creo que una posible definición que recoge lo
que es el suicidio es todo acto autoinfligido
cuyo resultado intencional es la muerte.
Podríamos decir que podría definir lo que es el suicidio.
No obstante, dentro de las conductas suicidas
conviene diferenciar lo que es la tentativa
del suicidio, es decir, que es el intento
de cometer ese acto autoinfligido con resultado de muerte.
Habría que diferenciar la ideación
suicida que es previa a la tentativa, generalmente,
la planificación suicida. Y luego muchos
autores diferencian entre lo que serían las
conductas con resultado de muerte de aquellas
conductas que no son, sino que son simplemente
autolesiones que generan un daño, efectivamente,
de los suicidios que no son exactamente suicidios,
pero que son muy importantes evaluarlas en
cuanto que, como veremos después, son un
importante predispor de esas futuras conductas.
Son síntomas de que el suicidio ronda al individuo.
Bien, pues una vez que está determinado
lo que es el suicidio, pues vamos a entrar
en cuánto se produce en la población general
este tipo de conducta. Afortunadamente, las
cifras son bajas, claro, pero la envergadura
de la conducta es de tal naturaleza que, aunque
sea una incidencia bajísima, hay que tener
las máximas precauciones, porque no es lo
mismo que uno entre en una depresión o que
uno entre en una fobia a que uno intente suicidarse
o logre suicidarse, porque en todos los demás
casos son conductas reversibles, mientras
que la muerte, pues sabemos todos que es un
acto que es irreversible. Entonces, es muy
poco frecuente, pero sin embargo es esencial
el inhibir este tipo de conducta. Por
lo tanto, vamos a intentar cuantificar.
Yo voy a dar unos datos españoles, tú después lo haces
una comparación con otras cifras, etc.
Los datos que yo tengo son del año 2009, es decir,
se han producido en el 2010, en el año en
curso, pero se refieren al año inmediatamente
anterior y registrados, y hay que subrayar
esta palabra, registrados, son 3.421 casos.
Y digo lo de subrayar porque hay una gran
cantidad de suicidios que aparecen como accidentes
y que por lo tanto no se registran como suicidios.
Siempre se dice que los registros son la
punta del iceberg. Hay muchos más y además hay
gente muy discreta suicidándose, pues simula un
accidente de coche, por ejemplo, la sobredosis
de droga, en muchísimos casos son intencionadas,
no son accidentales, como se muchas veces aparece.
Y esto es así porque como es una
conducta tan terrible, las personas del entorno
del suicida intentan ocultarlo si lo saben
y muchas veces agarrarse al clavo ardiendo
del accidente porque es una de las conductas
más difíciles de digerir por los individuos
que conforman el entorno familiar del sujeto suicida.
Y claro, es evidente que esto tiene
que ser así porque siempre hay una dimensión
de culpabilidad. Por lo tanto, estas cifras
que se sepa que son cifras indicativas de
los casos inmaquillables, porque claro, si
un señor se tira por la ventana, si un señor
se pega un tiro, pues y si un señor deja
una nota, pues eso es inequívocamente un suicidio.
Pero si no, estas tasas siempre hay que tomarlas como indicativas de algo
que está por debajo, que es mucho mayor.
Y además, en España se sabe que hay esta
cantidad, corresponde a una tasa de un 7 por 100.
000, es decir, aproximadamente 7 ó 8 por 100.
000, lo que viene a ser un poquito
menos de un 1 por 1.000. Entonces, es como
ven ustedes, muy baja, pero hay que tener
en cuenta esa otra dimensión latente del suicidio.
Por otro lado, hay muchos más intentos
que consumaciones y tienen un sesgo sexual importantísimo.
Por cada 10 mujeres que intentan suicidarse, sólo lo intenta un hombre.
Y sin embargo, las consecuciones, por cada 4
varones que se han suicidado, sólo una mujer lo hace.
Por tanto, ahí hay un sesgo.
También luego hablaremos de la metodología que se
escoge, que como es diferente en hombres y
mujeres, también interviene en esta decalage
que hay entre los intentos y las consecuciones.
Yo creo que las cifras son diferentes en los
diferentes países, porque Oriente es otro
cantar, pero aproximadamente, ¿tú qué opinas sobre este caso?
Yo quería decir, ahondando un poco en lo que
comentabas, que aunque las conductas consumadas
de suicidio son bajas, en la adolescencia,
concretamente la ideación suicida, es bastante
frecuente que un adolescente piense en suicidarse,
aunque afortunadamente luego no lo consuma.
Nosotros hemos hecho esa investigación y nos
quedamos aterrados, porque en niños desde
9 a 16 años, encontramos el 29% con ideación.
Claro, es verdad que en niños las ideaciones,
como son muy imaginativos, pues imaginan muchas
cosas y entre otras estas, pero a los adultos
no se les pasa por la cabeza que un niño
puede pensar en el suicidio y lo piensa en
un 29%, que es una cifra de quedarse así un
poco sorprendido, como nos quedamos nosotros.
Y luego quería también apuntar que en la
adolescencia esa prevalencia se incrementa
con respecto a la adolescencia y entre los
jóvenes, esa prevalencia se acentúa en relación
o en comparación con los niños más pequeños,
entre los 5 y los 14 años. Luego, en la edad
adulta, parece que el pico en la edad se da
en los varones en los 40 años y en las mujeres
en los 70 años, cuando más aparece el suicidio.
Pero parece que está subiendo enormemente
el suicidio en la vejez. Es decir, ahora está
mal visto ser viejo y entonces esa dimensión
social de crítica del deterioro y de percepción,
de autopercepción de la inadecuación del
deterioro, ha producido un incremento enorme.
No obstante, han sido dos grupos de edad de
riesgo los adolescentes y los viejos, porque
bueno, ya comentaremos también después que
la depresión es muy frecuente en estos grupos
de población y también es un predictor del suicidio.
Pero volviendo a la prevalencia y
a las cifras, yo no traigo cifras exactas,
pero sí traigo una comparativa por países
de la prevalencia y de manera muy llamativa
destaca que entre los países europeos Rusia y
Lituania se llevan los porcentajes de prevalencia
extremadamente alarmantes. Porque están limítrofes
con Oriente y en Oriente el suicidio no está
mal visto socialmente. Es decir, esto también
se cruza con las religiones, claro, pero en
Oriente cuando uno está en una situación
difícil, en una situación vergonzosa, es
que el suicidio limpia. Entonces es una especie
de pasaporte social a una salida que
salva a la familia de lo propio, etc.
Entonces es una concepción absolutamente diferente de
lo que significa la muerte. Y por lo tanto,
como no hay presión social hacia no suicidio,
como es uno de los tabús que todavía se
conservan, ya se conservan muy pocos, pero
hoy en la sociedad occidental uno de los tabús
es la muerte, que no se debe uno infringir la muerte.
Dentro de Europa, después de Rusia y Lituania,
que la prevalencia es próxima en una tasa de 100.
000 habitantes de 47,4, estarían los
países nórdicos, que serían el segundo
grupo de países junto con Irlanda.
Dicen que es por la depresión, claro, porque se genera la falta de luz.
Sí, la luz parece que está asociada con
este tipo de tasas. Luego, fuera de Europa,
Japón sería uno de los países que tiene
unas tasas más altas, por las razones que
la profesora del barrio antes comentaba.
Y en el resto de continentes, Norteamérica,
Estados Unidos también tiene una tasa moderada.
Y yo le querría comentar también que hace
nada ha salido en los periódicos la información
de que en lo que es la adolescencia y primera
juventud se ha convertido en la primera causa de
muerte, el suicidio, que es una cosa impresionante.
¿Por qué razón? Pues porque no se mueren de otras cosas.
Y entonces, como ha descendido enormemente el accidente de tráfico, pues
automáticamente el suicidio se ha colocado
en primer lugar. Sin que eso quiera decir
que haya variado la tasa de suicidio.
Lo que ha variado es la tasa de accidente por accidente vial.
Otra de las cosas que realmente es sorprendente
con las tasas de suicidio es cómo se cruzan
con las religiones. Es decir, los que menos
se suicidan en el mundo son los árabes.
Bueno, los mametanos, perdón. Los mametanos.
Porque la religión mametana tiene absolutamente
prohibido y son como son mucho más religiosos
que son las otras sociedades, pues entonces
se suicida muchísimo menos. Inmediatamente
después los católicos. Claro, posiblemente en
Occidente el incremento del suicidio también
esté derivado de esa desaparición de la moral
religiosa tradicional o de ese atenuamiento
que la moral religiosa tiene en nuestra cultura
o está teniendo últimamente en nuestra cultura.
Y en cambio en el budismo también se produce un
incremento y ese es el cruce que las presiones
sociales, que la religión funciona como una presión social.
Sí, pero por razones diferentes.
En Oriente el efecto de deshabilidad social,
del sentido del honor, de la moral, tiene un peso mayor.
Pero también tiene una base religiosa porque el budismo no se muere uno
de verdad, simplemente se pasa a otra vida.
Y esto hace que nos planteemos verdaderamente
que además hay un incremento del suicidio
en las sociedades desarrolladas porque se
produce un paralelismo con la depresión.
Y entonces como eso también se sube en las
tasas de depresión en las sociedades desarrolladas,
pues automáticamente se está subiendo esa tasa.
Yo creo que ya podríamos entrar en lo
que es verdaderamente los factores de riesgo
porque nos estamos acercando peligrosamente a los
tiempos y nos vamos a quedar en la introducción.
Yo creo que es evidente que la depresión,
que con la anhedonia fundamentalmente y la
disforia que son las dos características
fundamentales de la depresión, es la perturbación.
Un individuo normal, digamos, no se suicida.
Un individuo se suicida porque tiene algo
que le empuja a huir y a huir hacia adelante
en el sentido de correr hacia la desaparición.
Entonces, esas características de la depresión
hacen que los individuos deprimidos sean un
porcentaje importantísimo de la población suicida.
El 15% de los individuos deprimidos
se suicida, con lo cual es un factor de riesgo,
sobre todo cuando la depresión es intensa, es grave.
Y ese es uno de los factores de riesgo importantísimos.
Sí, yo quería apuntar en ese sentido que no
solo la depresión, que la depresión desde
luego es el desorden o la alteración.
El estrella.
Efectivamente.
Y luego muchos más.
Luego hay muchos más entre los que cabría
destacar el abuso de sustancias, que también
está muy vinculado, de los que mayoritariamente
está vinculado, y la comorbilidad. Es decir,
que una de estas alteraciones aparece asociada a otros tipos.
Y el abuso de sustancias, que le diríamos,
¿por qué razón? Por dos. Porque un porcentaje
muy grande de los individuos que va al uso
de sustancias, ya sea el alcohol, ya sea la
droga de otro orden, son individuos que huyen,
tienen problemas y se refugian en la droga para solucionar los problemas.
O sea, que ya vienen con un factor de riesgo previo y
en segundo lugar, la droga produce normalmente desinhibición.
Y la desinhibición es precisamente
una de las condiciones, como es también el ser impulsivo.
No por droga, sino por carácter.
La impulsividad es otro de los factores.
Claro, ese es otro de los factores que muchas
veces viene asociado a determinados trastornos
de personalidad, como por ejemplo es el límite.
Pero decimos que estos son los más, digamos,
los factores de riesgo más asociados en cuanto
a alteraciones psiquiátricas, hasta el punto
que parece ser que casi entre el 50 y el 70%
de los sujetos que se suicidan tienen
una alteración psicológica asociada.
Pero no olvidemos que también hay un pequeño porcentaje,
pero que existe entre el 5 y el 10% que no
tienen ningún desorden psiquiátrico y que se suicidan.
Lo cual quiere decir que no solo el desorden psiquiátrico o la alteración
psiquiátrica explica el suicidio, sino que
hay otros factores de riesgo que también lo explican.
Y en este sentido podríamos apuntar también a factores que dependen del
sujeto, que son propios del sujeto.
Por ejemplo, un locus de control externo, ese sujeto que
hace atribuciones externas de lo que le ocurre
en su entorno, suele estar asociado al suicidio
como factores cognitivos. Un factor esencial
también para la evaluación, que es la desesperanza,
las expectativas negativas de futuro. Es un ingrediente de la depresión.
Efectivamente. Pero es un importante predictor
que dentro de la evaluación nos informa del
riesgo en la depresión y luego características
de personalidad como la impulsividad, que
ya lo hemos mencionado, como la agresión,
el neuroticismo y la ansiedad rasgo.
Estos serían como elementos de vulnerabilidad del
sujeto, pero luego también es verdad que
hay acontecimientos externos al sujeto que explican el suicidio.
Los que se llaman gatillos. Sí, los disparadores, que dicen los ingleses.
La gota que colma el vaso. Hace falta estar
en disposición de, pero de repente te deja
la novia y ¡boom! De repente suspendes una
asignatura y ¡boom! De repente tu padre te
echa una bronca y ¡boom! Y eso es terrible
porque los individuos que generan ese gatillo
se quedan absoluta y totalmente desencuadernados
mental y emocionalmente porque se creen responsables
totales y hay que decir que efectivamente
la responsabilidad no es total, simplemente
ha sido la gota que colma el vaso.
Concretamente en niños cabría mencionar el
fracaso escolar como uno de esos disparadores
que están en la base del suicidio.
Los acontecimientos vitales que son.
El bullying, que también quería mencionar,
que es un elemento que ahora está muy actual,
pero está muy asociado al suicidio.
Las rupturas de pareja en adolescentes, que también lo
es en adultos, pero en adolescentes también.
Yo siempre digo que son las tres, que son
salud, dinero y amor y colocados en función de las edades.
Esos son los acontecimientos
relacionados con la salud. Fíjate la cantidad
de suicidios que hay por arruinamiento de la fortuna.
Luego entre los acontecimientos también estresantes
o los antecedentes familiares muy asociados
al suicidio está el maltrato en la infancia y el abuso sexual.
Que también son acontecimientos vitales muy traumáticos.
Y luego hay otro elemento que es social, pero
que también es como una combinación de los
problemas personales con el entorno social,
que es el aislamiento. Por eso, por ejemplo,
los solteros tienen un mucho más alto riesgo de suicidio que los casados.
Aunque parecería que el matrimonio tiene
acontecimientos vitales negativos suficientes, pues no.
Parece ser que la soledad es más
violenta como desencadenante del suicidio
que la compañía. Y realmente yo creo que
nos quedan pocas cosas que decir, porque de
la edad ya hemos hablado, respecto de los
riesgos de suicidio. Nos hemos quizá extendido
un poquito, pero es que son estos riesgos y
estos factores de riesgo, quiere decir que
son los ingredientes con los cuales se construyen
los instrumentos que tenemos para la evaluación
del riesgo suicidio. Porque efectivamente
esto es lo que hay y con esto hay que contar.
De esos factores de riesgo y ya centrándonos
más en la evaluación, yo quisiera destacar
los que a mi juicio, bueno en la literatura
no solo a mi juicio, aparecen como los más
relevantes para predecir el suicidio.
Entraríamos ya en lo que sería la evaluación del riesgo
de cometer el suicidio. Sabiendo que todos
los expertos dicen que nunca se puede uno
fiar del todo, porque la previsión tiene una
explicación de varianza baja que no permite
decir tengo esta puntuación, luego este señor
se va a suicidar. La evaluación del riesgo
es complicada y no es muy fiable.
Hay que saber que es una cosa muy complicada, porque
depende mucho de lo que ocurra a ese individuo
en las dos horas siguientes y que realmente
hay que tomarse las puntuaciones como una
alerta, pero no como una seguridad.
Digamos que el factor que debe encender la luz de
alarma por encima de todo es el intento previo de suicidio.
Si una persona ha intentado
previamente suicidarse, desde luego los psicólogos…
El que hace un cesto hace ciento.
Claro, tiene que estar muy alerta de que es
muy posible que esa conducta se pueda volver a repetir.
Luego yo destacaría la ideación
suicida, pensar en suicidarse, ese es otro factor
de riesgo que hay que evaluar. La planificación,
no solo qué he pensado, sino cómo lo haría
y con qué método y en qué circunstancias
y en qué momento. Ese sería otro factor
de riesgo muy importante a evaluar.
Luego ya hemos comentado que la desesperanza
ligada a la depresión y a las alteraciones
psicológicas son otro importante predictor
de riesgo, conjuntamente con la impulsividad,
la agresividad y los trastornos de personalidad.
Pero de todos ellos yo destacaría la desesperanza
y los intentos previos de suicidio.
Y el nivel del control del sujeto también.
Sí, ligado a la impulsividad.
Un sujeto es impulsivo, entonces las alarmas
tienen que ser más. Y ahora vamos ya a meternos con los instrumentos
propiamente dichos. Sabiendo que sirven para
detectar y prever, pero no para asegurar,
pues el primero que ha habido conocido en
el tiempo es el DEBEC, el SIS, la escala de
ideación suicida, que es corto, cosa que
está muy bien, porque la mayor parte de los
suicidas no están para muchas preguntas.
Y lo que explora es la actitud ante la vida,
los pensamientos suicidas, el proyecto suicida
que hemos dicho, la realización física de
un intento de suicidio y naturalmente esa
puntuación que obtiene el sujeto se convierte
automáticamente en un buen predictor de riesgo de suicidio.
Y luego, por ejemplo, la SUAS es otra de las
escalas bastante conocidas, que es la escala
de evaluación de suicidio de Stanley, que
esta ya es del año 86. Entre el 70 y el 80
creo que se produce en la mayor parte de las
evaluaciones del suicidio y también tiene
prácticamente los mismos factores, pero tiene
el de control y afrontamiento, que es una
cosa que está muy bien, y reactividad emocional,
como los demás también, pensamiento suicida,
y el estado y el efecto corporal. ¿Quieres tú decir algo?
Yo simplemente, más que nombrar instrumentos,
que desde luego en este momento contamos con
bastantes instrumentos, tanto como entrevistas,
como autoinformes, yo sí que recomendaría
algunas nociones para la evaluación.
La primera es que siempre hay que evaluar una conducta
suicida, aunque nos parezca que el sujeto
no la va a cometer o aunque nos parezca que
es una llamada de atención. Todas y cada una
de las conductas suicidas, y cuando hablo
de conductas suicidas me refiero también
a la ideación, a la planificación y a las
tentativas, tienen que ser evaluadas minuciosamente.
Conviene hacer una evaluación especialmente
en niños y en adolescentes, multimétodos,
multifuentes, es decir, utilizando autoinformes,
entrevistas estructuradas a los padres, a
los compañeros, a los profesores y al propio niño.
Y en segundo lugar, conviene utilizar
instrumentos de screening o de despistaje,
que son breves, cortos y que nos ponen en alerta,
y posteriormente profundizar con instrumentos
más pormenorizados como las entrevistas estructuradas,
según las consignas que he mencionado anteriormente.
Yo señalaría esos puntos dentro de la evaluación
como esenciales a la hora de evaluar el suicidio.
Yo querría decir, para terminar ya, que cuando
un profesional se encuentra ante una evaluación
de un sujeto con alto riesgo de suicidio,
prácticamente todos los instrumentos tienen
el punto de corte, el SUAS por ejemplo lo
tienen 39, que te permite decir si el riesgo
de suicidio es alto, bajo, medio.
Entonces, cuando el riesgo de suicidio es muy alto,
hay dos cosas que es absolutamente imprescindible hacer.
Una es que si es muy alto de verdad,
muy alto, se puede pensar en el internamiento
del sujeto, porque necesita un control inmediato
de la conducta, pero claro, tiene que estar
en compañía y cuando es medio, se puede
pensar en que al sujeto debe acompañarlo
siempre una persona, una persona de la familia,
una persona, y debe estar solo el menor tiempo posible.
Naturalmente se tiene que empezar
un tratamiento psicológico, pero que no es
suficiente el tratamiento psicológico.
Es necesario el control inmediato de la persona
para que no esté en una situación en donde
pueda tomar impulsivamente la determinación de suicidarse.
Y también en los manuales de expertos de suicidio, recomiendan ponerse
en contacto con un abogado, porque es evidente
que hay una serie de cuestiones legales
que están adheridas a cuando un sujeto está
en tratamiento y comete suicidio. Entonces, estas
cosas hay que saberlas, porque efectivamente
un psicólogo de a pie que nunca ha estado
en esta situación, puede encontrarse con
problemas que tiene que saber cómo resolver.
Desde el punto de vista psicológico, es el
tratamiento del problema que el individuo
tenga, ya sea depresión, esquizofrenia, lo que sea.
Pero específico del suicidio es la
compañía, el tratamiento, y el tratamiento
puede ser farmacológico y además psicológico,
no se deberían descuidar ninguno de los frentes
y además también tener un apoyo legal.
Y cuando uno no tiene experiencia y se encuentra
con un sujeto muy, muy, muy en riesgo de suicidio,
debe enviarlo, debe derivarlo a un profesional
con experiencia en este tipo de temas.
No se debe meter uno en una situación tan fuerte
como esta sin tener experiencia ni capacidad.
Bien, pues creo que podemos dejarlo aquí.
Muchas gracias por la atención y hasta otro día.
[Música]