Hola, buenos días, bienvenidos a Psicología Hoy, el programa que nos ofrece la Facultad de Psicología de la UNED todos los sábados hasta las 8 de la mañana hora peninsular en esta sintonía en Radio 3 de Radio Nacional de España y también en Internet a través de la página teleuned.com. Hoy nos vamos a mover en el terreno de la Psicología Clínica y dentro de este campo vamos a hablar de evaluación, de evaluación clínica, concepto y características del proceso de evaluación de conductas patológicas o trastornos psicológicos, instrumentos más importantes y más utilizados ahora mismo en clínica para identificar las distintas alteraciones psicológicas y con especial referencia a los trastornos de depresión y de ansiedad. A todo ello se va a referir Miguel Ángel Carrasco, profesor de evaluación psicológica de la UNED y las dos invitadas especialistas en este campo que le acompañan esta mañana. Hola muy buenos días, soy Miguel Ángel Carrasco, profesor de evaluación psicológica de la Facultad de Psicología y el programa de hoy abordará sobre la evaluación de la conducta patológica como una de las aplicaciones fundamentales de la evaluación psicológica en el ámbito clínico. Para ello nos acompañan dos profesoras especialistas en Psicología Clínica, la profesora Rosa María Valiente, buenos días Rosa. Buenos días. Y la profesora Victoria del Barrio, buenos días. Buenos días. Vamos primero quizás a centrar el concepto de evaluación clínica o patológica y luego alguna de sus características para finalmente pasar a comentar algunos de los instrumentos más relevantes o más importantes en este ámbito. La evaluación clínica va a tener como objetivo fundamental identificar las causas y los factores de la alteración psicológica o de la patología, pero a su vez se va a extender también a la evaluación de los logros terapéuticos y al entorno en el que aparece este desajuste o esta alteración. No podemos olvidar que la evaluación clínica, como cualquier otro tipo de evaluación, está dentro de un proceso que hay que siempre tener presente y que considerar. Pero yo querría señalar algunas peculiaridades de la evaluación clínica, del proceso de evaluación clínica en relación con otros tipos de evaluación. A mi modo de ver, la evaluación clínica en relación con el proceso tiene una peculiaridad especial que es la importancia del diagnóstico. El diagnóstico en la evaluación clínica cobra una especial importancia frente a otros tipos de evaluación. Y con ello los sistemas de clasificación de los que el último día en el programa reciente con el profesor Santéz y también con la profesora del barrio estuvimos comentando más detenidamente. Luego, el diagnóstico yo lo destacaría como una peculiaridad fundamental de la evaluación clínica, posiblemente también de la forense, pero tradicionalmente y originariamente más de la evaluación clínica. En segundo lugar, yo destacaría de la evaluación clínica la conexión que tiene esta con el diseño terapéutico. Es otra de las características que destacaría. La importancia de evaluar los logros terapéuticos y la importancia de evaluar la intervención, porque de la evaluación clínica en la mayoría de los casos se va a derivar una intervención. Y por último, una peculiaridad también que quizás no sea exclusiva de la evaluación clínica es la formulación del caso y la elaboración de hipótesis para luego diseñar la intervención. Y en esto yo destacaría el análisis funcional como una herramienta de evaluación desde una aproximación más conductual y también quizás el análisis narrativo desde otras aproximaciones terapéuticas como el constructivismo o como las técnicas humanistas. Hemos dicho que la evaluación clínica se centra en la identificación de los síntomas y de los trastornos, pero realmente no sólo. La evaluación clínica va a tender a la identificación de estos trastornos o estos síntomas. Yo diría que además la evaluación clínica se extiende a diferentes dominios, por ejemplo el funcionamiento psicosocial, el estado general de salud, la calidad de vida y la satisfacción que los sujetos o los pacientes o los usuarios de los servicios sociales muestran. Realmente, si tuviéramos que hacer un resumen de la cantidad de instrumentos que hay en evaluación clínica sería imposible porque necesitaríamos varios manuales. Es la gran cantidad y la ingente cantidad de publicaciones en relación con instrumentos de evaluación es tal que hoy día hacer acopio de ellos sería casi imposible. Luego yo creo que una de las tareas que tenemos pendientes, los que nos dedicamos a evaluación, es hacer una síntesis, una selección y una integración de los instrumentos que hay porque realmente es imposible hacer un acopio de todo lo que en este momento tenemos. Por esta razón yo voy a destacar, antes de dar paso a nuestras invitadas, voy a destacar tres instrumentos que considero que son importantes por su uso y también por sus características psicométricas y que quizás sean los instrumentos que inicialmente, o quiero decir, en un principio o en un primer momento de la evaluación psicopatológica pueden tener un gran interés. Pues son el listado de síntomas de derogatis, el CCL 90, y dos instrumentos de personalidad y también instrumentos para la evaluación de la psicopatología que son el inventario multifásico de la personalidad de Mines Sota y el inventario de personalidad de Milon. Voy a comentar brevemente cada uno de ellos sin detenerme excesivamente porque en cualquier manual al uso de evaluación cualquiera de los oyentes puede tener una información más detallada. Del CCL 90 comentaros que es un instrumento de screening o mejor dicho de despistaje, que sería la traducción al castellano más apropiada. El CCL 90 nos va a dar una visión de la sintomatología de diferentes trastornos. Realmente no es un instrumento de diagnóstico pero sí es un instrumento que nos va a dar pistas o nos va a indicar algunos de los síntomas críticos de cada uno de los trastornos. La importancia del CCL 90 es, diría yo, que tenemos una traducción y una adaptación de González de Rivera al castellano. Este instrumento se puede aplicar a partir de los 13 años. Nos da puntuaciones sobre nueve escalas de ansiedad, hostilidad, depresión, etc. de cada uno de los síndromes clínicos que podemos encontrar en el Eje 1. No de cada uno pero sí de la mayoría. Y además nos proporcionan tres índices globales. Un índice de severidad de la sintomatología, otro de la diversidad psicopatológica o de la amplitud psicopatológica y uno último que sería un índice global de malestar o sufrimiento. Como digo, es un primer instrumento para explorar y tener una visión general de la afectación que puede tener el paciente o el usuario. Los otros dos instrumentos que mencioné, el MMI-PI2 y el Milom, están utilizados para la evaluación de la personalidad patológica y también de los síndromes clínicos. El MMI-PI2 y el Milom, ambos, están disponibles en castellano y por tanto podemos hacer uso de ellos porque tenemos baremos para nuestra población. Existen versiones para adultos y para adolescentes. En el primer caso, en el caso del MMI-PI2, podemos extraer tanto escalas básicas como escalas de contenido y como escalas de validez que yo destacaría sobre todo quizás para el ámbito forense y también para el clínico de cara a ver algunas escalas relacionadas con la imagen que el paciente en un momento determinado quiera dar, una escala de sinceridad para también determinar en qué medida el paciente está diciendo o está ocultándonos alguna información y hay también una escala de invalidez del instrumento que está relacionada con las omisiones que el evaluado pueda dejar a la hora de contestar el test. Y del Milom yo destacaría que además de evaluar los síndromes del eje 1, nos va a dar una importante información sobre el eje 2, sobre el eje 2 que nuestros oyentes recordarán está referido a los trastornos de personalidad en el sistema de clasificación DSM. El Milom como digo, además de evaluar las características o los síndromes del eje 1, nos va a proporcionar también esa evaluación de los síndromes de personalidad. Fundamentalmente nos va a aportar escalas básicas y escalas patológicas en relación a las escalas patológicas del eje 2, nos va a dar información sobre el trastorno esquizotípico, sobre el trastorno límite o borderline y sobre el trastorno paranoide o la alteración paranoide. También el Milom cuenta con escalas de validez, fundamentalmente son cuatro, una escala que nos va a indicar en qué medida el usuario está dando una tendencia extrema de respuesta, otra sobre el grado de franqueza y apertura, otra sobre la imagen y otra sobre la tendencia a autodegradarse o acentuar su malestar o gravedad. Bueno, dicho esto, me gustaría que nuestras invitadas nos comentaran en relación a los instrumentos de evaluación psicopatológica algunos de ellos. Yo creo que podríamos empezar por las entrevistas semiestructuradas que yo creo que junto con la observación clínica son los dos grandes instrumentos o los instrumentos de elección en la evaluación clínica. La profesora Valiente nos podría comentar quizás algo sobre las entrevistas clínicas centradas en la ansiedad o en la evaluación de los distintos trastornos. Efectivamente, sabemos que como los oyentes recordarán, para hacer el diagnóstico de los trastornos de ansiedad en el ámbito clínico se suelen utilizar los criterios efectivamente del DSM-IV o de las actualizaciones que correspondan a la época en la que estemos, pero no utilizadas sin operativizarlas, sino que necesitamos organizar de alguna manera la información de cara a que cualquier clínico o cualquier terapeuta que vaya a enfrentarse al diagnóstico llegue a la misma conclusión, sobre todo partiendo de que no se va a obtener un éxito terapéutico garantizado si no se hace una evaluación exhaustiva, como había dicho el profesor Carrasco. Entonces, para ello contamos con entrevistas estructuradas o semiestructuradas que nos garantizan que este diagnóstico, en el ámbito clínico, repito, va a minimizar los sesgos interpretativos del clínico en sí y se puede llegar a un consenso en cuanto al diagnóstico concreto del paciente que tengamos delante. Estos son, como decimos, las entrevistas que pueden ser más o menos flexibles, más o menos abiertas en función de la elección que queramos realizar y que permite integrar el proceso de evaluación ya el juicio clínico del propio psicólogo y la experiencia. Ya una de las ventajas que tenga es que es exhaustivo, este tipo de entrevistas, exhaustivo en el sentido de que chequea o analiza todas las facetas posibles en cuanto a la historia clínica, el curso, la evolución del trastorno y además analiza otra serie de aspectos fundamentales de cara al enfoque del proceso terapéutico. Pueden ser aplicadas, dada su estructura, digamos, más o menos flexible, estructuradas o semiestructuradas, como decíamos, pueden ser aplicadas por personas que tengan un bajo nivel de formación, aunque esto no es muy recomendable. Digo esto porque muchas veces, claro, pues estamos teñidos a una serie de protocolos, de entrevistas que simplemente con leerlas y aplicarlas delante del paciente, pues parece que tenemos garantizada la validez del instrumento, pero, repito, con cuidado porque muchas veces hay que tomar decisiones sobre la marcha en este tipo de instrumentos y no hay que leerla al pie de la letra, sino que se tienen que tomar decisiones y decir, bueno, parece que por aquí no va el diagnóstico y podemos pasar a la siguiente sección. En este sentido, contamos con muchos tipos de entrevistas, concretamente para evaluar la ansiedad hay dos escalas reinas, dos entrevistas reinas, que son para adultos, la ADIS, que es del grupo de Dinardo, la primera versión surgió en 1983 y es la versión basada en el DSM-III, los criterios diagnósticos de la APA de ese año y que actualmente contamos con una versión española elaborada por, concretamente por Valiente Sandin y Chorote en el 2001 y que permite hacer un diagnóstico exhaustivo en adultos de los trastornos de ansiedad de pánico, de trastorno de pánico, de agorafobia, de fobias específicas, de fobia social, de trastorno de ansiedad generalizada, del trastorno de estrés postraumático o estrés agudo, el trastorno obsesivo compulsivo, etc. Pero la ventaja de estas entrevistas es que, dada la comorbilidad diagnóstica que existe y que la investigación avala entre ansiedad y depresión, también parece oportuno investigar sobre la posibilidad de un diagnóstico dentro del espectro de la depresión y de otros trastornos. Entonces, este tipo de entrevista, esta entrevista concretamente, el ADIS-M, permite también diagnosticar trastornos del estado de ánimo, aunque no voy a entrar en ellos, pero por ejemplo el episodio depresivo mayor, el trastorno distémico o el trastorno mixto ansioso-depresivo. Además, esta entrevista permite evaluar de una manera menos específica, pero también permite dar un diagnóstico de hipocondría, del trastorno de somatización, del trastorno de conversión o del trastorno del dolor. Habría además otro screening o despistaje, como ha dicho el profesor Carrasco, de otros problemas que podrían estar asociados. ¿Por qué se incluyen estos u otros trastornos? Aunque hablamos que es una entrevista de ansiedad, porque hemos visto, como decía, que la comorbilidad es elevada entre este tipo de trastornos. Entonces, parece que aunque estemos evaluando ansiedad, muchas veces, al aplicar este tipo de entrevistas, nos damos cuenta que no, que estábamos equivocados y que hay que pensar en otro tipo de diagnóstico. ¿O por qué es otro tipo de diagnóstico? Porque hay diagnósticos secundarios importantes de cara al proceso terapéutico. Para niños, también existe una versión elaborada por Silberman, Albano y Sandin, una versión española. La fiabilidad de esta de adultos y la de niños es excelente, por eso nosotros es la que utilizamos fundamentalmente en terapia. Y la ventaja que tiene la de niños es que, dadas las características de este grupo, claro, pues tenemos una versión para padres, una para niños, incluso para los maestros, si es necesario aplicarla. Y bueno, pues también nos permite evaluar todos los tipos de trastornos de ansiedad, incluye también trastornos depresivos y además otro tipo de trastornos como el trastorno disocial de conducta, comportamiento perturbador, mutismo selectivo, etc. Muy bien. Antes de, quizás, entrar a hablar sobre los instrumentos específicos, los autoinformes a los que después dedicaremos un tiempo, profesora del barrio, ¿añadirías algún otro tipo de entrevista, quizás no tan centrada en los trastornos de ansiedad o para la evaluación de nuestros países? Bueno, antes de centrarme en mi campo de investigación y de interés, pues digamos, los instrumentos relacionados con la evaluación de la depresión, yo de todas maneras me gustaría hacer una consideración de tipo general, porque los instrumentos están en el libro, los pueden leer con mayor precisión de lo que podamos decir nosotros, respecto de las entrevistas estructuradas o semiestructuradas y su relación con la operativización que están recogidos en los instrumentos que podríamos llamar de autoinforme, que es mayor. Prácticamente la mayor parte de las entrevistas son post-DSM-III y están muy focalizadas en los criterios, es decir, trasladan a forma de diálogo clínico los criterios de evaluación que están incluidos en el DSM. Entonces, yo creo que tendríamos que dar a los alumnos la sensibilidad a cuándo se deben usar unas cosas u otras. Es decir, es evidente que cuanto más novel sea una persona que está haciendo una actividad, una tarea de evaluación, debe de ir escogiendo los instrumentos más cerrados posibles para evitar indecisiones o toma de decisiones incorrectas en el transcurso de la evaluación. En ese sentido, las entrevistas estructuradas son mucho más útiles, como acaba de decir ahora mismo la profesora Valiente, porque dan más seguridad al evaluador. Pero de todas maneras, yo si optamos por una decisión, digamos, criterial en ese sentido, más cerca de los DSM, pues también quiero romper una lanza por las semiestructuradas, porque las semiestructuradas tienen la ventaja de la individualización. Son mucho más ricas en relación con la emergencia de la forma en que el paciente está presentando esos criterios. Y en ese sentido, a mí me parece que está muy bien. Ahora bien, para las semiestructuradas hace mucha más falta una formación, una formación seria, primero, en el ámbito de evaluación, en depresión, en ansiedad, en agresión, en lo que sea. Y luego me parece que es fundamental saber dónde está uno al hacer la elección. Respecto de las entrevistas de depresión, yo querría hacer una anotación, y es que el Hamilton, que todo el mundo consideramos como autoinforme, está pensado como una entrevista, eso es una entrevista. Y es el entrevistador que en principio se generó en el mundo psiquiátrico, el que toma la decisión y establece el punto de corte, etc. Y en realidad las otras entrevistas que hay, como puede ser el SAD o el DIS, pues generan una proliferación de ese esquema básico que está dentro del Hamilton. Yo he tenido la curiosidad, cuando empecé a trabajar en depresión infantil, de coger los criterios y todos los instrumentos, analizarlos en función del número, no del número de criterios, que lo recogen todos, sino del número de ítems o cuestiones, porque en las entrevistas son más que ítems, cuestiones, que están en cada criterio. Y se ve que, por ejemplo, el SAD está muy focalizado a la depresión, el CES, que no es un instrumento de autoevaluación, no es una entrevista, está muy focalizado en lo social. Es decir, que cada instrumento, y eso también lo deberá estudiar el evaluador, es coger el instrumento que más se acerque al tipo de individuo que tiene delante. Y que, por ejemplo, el Hamilton es fundamentalmente de sintomatología fisiológica, es decir, está muy centrado hacia las repercusiones somáticas de la depresión, mientras que, por ejemplo, el SAD o el DIS tienen una gama muchísimo más variable. Eso es lo que ha hecho, y a mí me parecía curioso. Y luego, en relación con las entrevistas para niños, pues estas dos tienen el KIDI-SAD y tienen el DIS, que están focalizadas a evaluar la depresión en niños. Y evidentemente, yo creo que para la depresión infantil es muy útil también el PODNASCHI, porque está solo pensada para niños, no es una traducción de adulto a niño, sino que sale justamente de la clínica infantil. Yo querría, a propósito de lo que comentaba la profesora Victoria, destacar cómo las entrevistas estructuradas tienen mejores propiedades psicométricas que las que son semiestructuradas o las que son abiertas. Y en ese sentido, son siempre una buena elección porque nos permite más seguridad a la hora de evaluar. Volviendo a los instrumentos específicos o a los autoinformes, sí que me gustaría que comentáramos en este momento, quizás centrándonos o focalizándonos en las dos grandes áreas que nos encontramos en la clínica con más frecuencia, los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo. Por ejemplo, la profesora Valiente nos puede comentar algunos instrumentos específicos relacionados con los trastornos de ansiedad. Sí, lo que habíamos comentado es que, dada la riqueza de instrumentos que se han generado en torno a estos dos problemas generales como ansiedad y depresión, contamos con una gran diversidad. Entonces, también el clínico, depende también del objetivo que tengamos, hablamos de la clínica, pero también de cara a la investigación, el grupo de investigación o el clínico en sí, como estoy diciendo, tiene que elegir lo que necesita para cada momento. Si nos ceñimos al ámbito terapéutico, por ejemplo, debemos elegir una escala de autoinforme que nos permita recoger con el mínimo coste posible la información precisa de lo que queremos. Entonces, para ello, efectivamente, debemos elegir el instrumento que mejor fiabilidad y validez tenga y que nos permita recoger, como decimos, con el mejor coste posible para el paciente esa información precisa. Aquí contamos con un problema, y es como habíamos apuntado ya a lo largo de este programa, es que contamos con el problema de la gran conexión entre los dos conceptos ansiedad y depresión. Esto ha llevado, como dije ya, a la comorbilidad diagnóstica, pero también a la comorbilidad metodológica. Son dos conceptos, ansiedad y depresión, que han generado mucha investigación y muchos instrumentos, pero muchas veces esos instrumentos no son todo lo precisos que debieran. Por ejemplo, para evaluar la ansiedad, una escala que nosotros utilizamos tanto en adultos como en niños y que está plenamente validada es la escala STAI, la escala reina para la evaluación de la ansiedad de estado y la ansiedad de rasgo, la de Spielberger, que todos conocemos, pues muchas veces, adoptando una postura crítica, encontramos que no está evaluando efectivamente el núcleo de ansiedad, cuando es una escala de ansiedad, de sus 20 ítems, tanto para la versión de adultos como la de niños, solamente cuatro evalúan lo nuclear de la ansiedad. Claro, nos vamos a poner a criticar aquí, por supuesto, al grupo de Spielberger, pero sí que analizar que nosotros utilizamos y seguiremos utilizando esta escala porque nos aporta una información muy rica, pero nos aporta información rica en cuanto al proceso terapéutico. Y porque permite comparar datos. Y porque permite, efectivamente, porque hay una variación, efectivamente, como dice la profesora del barrio, nos permite ver qué ha pasado al principio de la terapia y qué pasa al final, cómo evoluciona la ansiedad y demás. Entonces, bueno, en ansiedad, como decimos, hay muchas escalas. Nosotros utilizamos las más validadas, las que más información y más rica aportan, como decía la STAI o la STAICE para niños. Por ejemplo, si abordamos el tema de los miedos, la escala reina en cuanto a miedos era la escala DOLENDIC, la FSCC del año 83. Nosotros tenemos una versión española del año 2001 que tiene también 80 ítems y que intenta recoger los miedos que los niños actualmente en España, concretamente, reflejan como los más importantes. Y los hemos sistematizado a una escala, evalúa los cinco tipos de miedos que recoge la investigación. ¿Y con ello qué intentamos? Pues intentamos ver cuál es la epidemiología y, digamos, también la clínica de los miedos infantojuveniles y también para ver, efectivamente, si hay una generalización cuando se tiene un miedo, si hay una generalización a los miedos de ese grupo o no. Y en terapia es fundamental también ver cómo cuando se tiene una fobia específica en un grupo concreto está avalado por el número de miedos generales que el niño o adolescente tiene. Hay una escala también, la del grupo de Gullión, para adultos, que también cuenta con 92 ítems. Y luego, bueno, pues en función, como digo, del trastorno en sí, pues elegiríamos para obsesión-compulsión el de Mötzle y el Motti para ansiedad generalizada. Contamos con escalas concretamente enfocadas para el trastorno concreto que queremos evaluar. Muy bien. ¿La profesora del barrio podría apuntar algún autoinforme o algún comentario? Pues, curiosamente, la evaluación de la depresión adulta, no la infantil adulta, pues no tiene tantos instrumentos como justificaría el número de pacientes. Porque la ansiedad quizá tiene una incidencia mayor que la depresión porque hay ansiosos que no son depresivos, pero casi no hay depresivos que no sean ansiosos. Y la conmorbididad, por supuesto, pues yo lo he estudiado muy precisamente y alcanza hasta el 60%, es decir, que es mucho. Y no se sabe tampoco muy bien si es un problema artefactual, es decir, que depende de los instrumentos que miden, incluyendo ítems de ambas perturbaciones, o si se trata de una comorbididad real, es decir, el que es depresivo es ansioso en cierta medida sin solución. Yo creo que entre los instrumentos de depresión podemos optar por los que son muy somáticos, como el Zoom o el Hamilton, por el que es el más conocido actualmente y el que todo el mundo usa, que es el Beck, que es muy cognitivo. Entonces estamos en ese "t'encontre" de optar por un a otro. Yo creo que en el campo de la psicología la opción está hecha, independientemente de lo que digamos. Y yo tengo que decir que mi experiencia con el Beck es que necesita un cierto nivel intelectual para ser aplicado. El Beck aplicado a unos individuos que no tienen una escolarización un poco avanzada genera una distribución prácticamente de no depresión en la totalidad de la muestra, y eso hay que tenerlo muy en cuenta. Así que yo aconsejaría en todos aquellos individuos que tienen una formación cultural o como queramos llamarle baja, no usar solo el Beck, porque efectivamente en universitarios no tienen ninguna duda de que es un instrumento útil y funciona muy bien, pero en poblaciones que no tienen un nivel cultural alto producen una cantidad de falsos negativos impresionantes. Y eso hay que verlo con muchísimo cuidado y tener la luz roja puesta en esa dirección. Muy bien, pues hasta aquí no tenemos tiempo para más. Hemos intentado ofreceros una panorámica general de la evaluación clínica y de los instrumentos más usados. Muchas gracias a nuestros oyentes por elegir Radio UNED y muchas gracias, como no, a nuestras invitadas, a la profesora del Barrio y a la profesora Valiente. Buenos días. Gracias a ti. Muchas gracias también a Miguel Ángel Carrasco Martínez, profesor de evaluación psicológica de la Facultad de Psicología de la UNED. Muy relacionado con todo lo dicho esta mañana hoy aquí es un programa que les ofrecimos no hace mucho, el pasado sábado 4 de marzo y en el que también participaron Victoria del Barrio y Miguel Ángel Carrasco sobre los sistemas clasificatorios y su utilidad en el diagnóstico. Un programa que todos los interesados pueden recuperar y que pueden escuchar o descolgar en su ordenador, si lo desean, entrando en la página www.teleuned.com. Para buscarlo lo mejor es recordar la fecha de emisión, 4 de marzo de 2006 o desplegar la pestaña de autor y buscar el nombre de alguno de los participantes, por ejemplo Miguel Ángel Carrasco, Victoria del Barrio o Miguel Ángel Santet, que también estuvo en el programa. Así que nada más, aquí nos despedimos, Psicología hoy los espera el próximo sábado. Buenos días y muchas gracias.