Buenos días, soy Victoria del Barrio, profesora de
evaluación psicológica en la infancia y la adolescencia
y vamos a dedicar el día de hoy, como ustedes saben, a la
clasificación, a la clasificación naturalmente en el campo clínico.
Y tengo conmigo, para ayudarme en esta tarea,
a dos profesores de la casa y del departamento,
que son Miguel Ángel Carrasco y Miguel Ángel Santez.
Ambos tienen una amplia experiencia clínica
y por lo tanto son unas personas que pueden puntualizar
todas aquellas cosas que yo voy a introducir en primer lugar.
Lo primero que yo querría resaltar es que la
clasificación no es algo que perdenezca la psicología.
La clasificación ha sido fundamentalmente una actividad que se
enraiza en la lógica y que después ha importado la ciencia empírica.
Y como todo en este mundo viene de Grecia. Y en Grecia se consolidan lo
que son las bases teóricas, lógicas de las reglas de la clasificación.
Y fundamentalmente se puede decir que es un proceso.
Un proceso mediante el cual se produce una
ordenación, una ordenación con unas ciertas
características en donde se constituyen clases.
Y esas clases están posibilitadas, se delimitan, se ponen las
fronteras en relación con unas determinadas características.
Al principio eran características, hoy nosotros les llamamos
dentro de lo que es la psicología clínica criterios.
Como siempre, esto ha tenido primero una
trayectoria en el mundo griego médica.
También esto tiene unas reminiscencias
de cómo se ha gestado la psicología.
Y efectivamente ha sido Hipócrates el que ha producido las
primeras clasificaciones y además clasificaciones psicológicas.
Son fundamentalmente las de Hipócrates, frénesis, manía y melancolía.
A ustedes les sonará esto porque realmente
hoy, mutatis mutandis, no tenemos muchas más.
Tenemos bastantes más pero estos son géneros a los que podrían
ponerse todos los que hoy se llaman los desórdenes psicológicos.
Todo ello ha llegado a través de Galeno
y a través de todo el renacimiento.
Y ha llegado justamente a finales del siglo XIX con Crepelin.
Crepelin ha sido nuestro vivero inmediato.
De cómo se ha concebido la clasificación dentro del mundo psicológico.
Realmente en Crepelin se produce toda una clasificación con base
orgánica y toda una clasificación ya estrictamente psicológica.
Sin embargo, esto que en principio tenía base orgánica y psicológica,
cuando llegan los sistemas clasificatorios los que hoy todo el mundo usa
y fundamentalmente dos, uno que es el DSM en
el mundo americano independiente de la APA
y otro que es el, yo lo digo en las siglas americanas porque son el
ICD, que quiere decir el índice de clasificación de enfermedades.
Empezaron ambos siendo clasificación de problemas psicológicos pero con
base orgánica, es decir, enfermedades, propiamente dichas enfermedades.
Y ha pasado muchísimo tiempo hasta que realmente se ha constituido en un
sistema de clasificación para trastornos de tipo estrictamente psicológico.
Yo diría que fundamentalmente hay que pensar que en Europa
lo que manda es el ICD y en los Estados Unidos el DSM.
Pero realmente, realmente hoy se está imponiendo el DSM
aunque en el mundo psiquiátrico europeo funciona más el ICD.
De todas maneras, y a ustedes les interesa especialmente en lo que se
llama mundo infantil, la clasificación para los trastornos infantiles,
pues hay una tradición un poquito mejor en
lo que se refiere a la clasificación europea
porque ha sido desde el principio más
atenta a este tipo de trastornos infantiles.
Sin embargo, no cabe la menor duda que
hoy se puede decir que manda el DSM.
Entonces vamos a empezar a analizar un poquito cuáles son los problemas de
estos sistemas clasificatorios que nosotros estamos usando continuamente.
En primer lugar, yo querría que hiciéramos una pasada por
el hecho de que son unas clasificaciones de tipo ateórico.
¿Qué opináis sobre este problema y por qué son ateóricas realmente?
Bueno, efectivamente una de las características que se le
otorga a los sistemas de clasificación es que son ateóricos
y realmente este supuesto ateoricismo que se le da a
los sistemas de clasificación no siempre es tan claro
porque a veces algunos autores mantienen que los sistemas de clasificación guardan
la defensa de los supuestos médicos o del concepto de donde traen su origen.
Pero sí que son pretendidamente ateóricos.
¿Y por qué? Porque realmente todos sabemos que en la psicología hay muchas
aproximaciones teóricas y muchas formas de conceptualizar la psicopatología
y si no tuviéramos un sistema de clasificación que realmente
no responda a ninguna aproximación teórica en concreta
sería imposible ponernos de acuerdo a la hora
de clasificar o de identificar una alteración.
Luego yo creo que la razón fundamental por la que los sistemas de clasificación
son ateóricos es por la divergencia que hay en la conceptualización
y en las diferentes aproximaciones
teóricas que hay en la psicobatología.
Aunque digo que no siempre este ateoricismo por el que se caracteriza o se
pretende que se caracterice en estos sistemas se corresponde con la realidad.
¿Tú qué opinas sobre este tema?
Pues estoy en buena medida de acuerdo
con el profesor Miguel Ángel Carrasco.
Abundaré un poquito más en algunos de los puntos que le he señalado.
Efectivamente hay una pretensión de lograr un ateoricismo,
es decir, de construir un sistema descriptivo y ateórico
y las razones por las cuales se pretende eso es conseguir un
lenguaje común para todos los investigadores y todos los clínicos
cosa que de otro modo se iba a constituir una torre de Babel.
Y también para disponer de datos de investigación comunes
con los cuales luego poder contrastar diversos modelos.
Pero bueno, efectivamente se puede negar la mayor, ¿no?
Como de hecho distintos autores han negado diciendo
que en realidad no se trata de un sistema teórico
y que en realidad ya en el hecho mismo de la
clasificación categorial subyacen supuestos médicos.
Es decir, las enfermedades físicas se clasifican de
forma categorial en la tradición médico-biológica
y eso sería una herencia del modelo biológico.
También por el hecho de que se trata de clasificaciones
politéticas, al menos en la actualidad, a partir
del DSM-III, más que monotéticas, ¿verdad?
Y bueno, finalmente se ha aludido para criticar ese supuesto ateoricismo
que subyacen categorizaciones freudianas y de Kreppeling, ¿verdad?
Bueno, por otro lado, bien es verdad que así como algunos autores critican estos
supuestos teóricos subyacentes al modelo de clasificación, al DSM y a la CIE,
también es verdad que otros reclaman la presencia de teorías.
Pues obviamente los psicoanalistas reclamarán
la presencia de un modelo más psicoanalítico,
los conductistas reclaman también la presencia en estos sistemas
clasificatorios de presupuestos propios del modelo conductista, etc.
De todos modos tenemos que considerar que en la evolución de toda ciencia,
y en la psicopatología en concreto, que es la ciencia que nos ocupa ahora,
lo normal es ir de descripciones basadas en datos empíricos,
en las etapas iniciales de la ciencia, a modelos más teóricos.
No sería el caso todavía de la psicopatología, que en cierto
modo podemos considerar que es una ciencia en buena medida novel,
y desde luego la clasificación teórica en psicopatología
sería idealmente una clasificación basada en la etiología.
Y eso es solamente posible en este momento en un conjunto
de trastornos, en algunos conjuntos de trastornos,
los que son debidos al uso de sustancias, debidos a enfermedades médicas,
pero no en la mayoría de los trastornos y por lo tanto el principio que
debería servir para la teorización está todavía ausente en nuestros sistemas.
Yo querría subrayar en esa dirección porque
hay como dos cuestiones muy básicas, ¿no?
Uno son las comisiones, es decir, esto se hace, los sistemas clasificatorios
siempre se hacen a través de una comisión, una comisión de expertos.
Naturalmente la comisión de expertos no puede ser
monotemática, no monotemática sino monoteórica.
¿Por qué? Porque si no los demás se cerrarían y ese
lenguaje común que se pretende no sería posible.
Y esa democratización, digamos, de la
constitución, del proceso, de la clasificación,
genera a su vez que tengan que intervenir
esa contaminación de varias teorías.
Pero también es verdad que hay una evolución de
paradigmas y el paradigma reinante manda más.
Y eso se ve en todas las facetas de la vida humana y también aquí.
Es decir, cuando el paradigma reinante era la psicología dinámica,
pues funcionó mucho porque los componentes eran más poderosos,
tenían más prestigio, tenían más peso en la toma de decisiones y naturalmente
en un principio era el mundo médico hasta el punto de que no se consideraba.
Y entonces no era teórico porque como eran solo
enfermedades psíquicas con base orgánica, eran etiológicas.
Y ahí no discutía nadie y ahí no había teorías
que valiesen y se imponía Creperin, claro.
Y ahora estamos en una dinámica mucho más
interaccionista, digamos, porque el paradigma es así.
Y ahora hay un peso más o menos que todos protestan pero que sin
embargo a última hora lo aquilatan en esas comisiones que son mixtas.
Y con ello podríamos pasar al tema otro importante en la
clasificación que es el problema de la etiología o criterios, claro,
porque cuando no hay etiología clara entonces
se va a criterios, criterios que se establecen.
Yo realmente pues quiero señalar que estos criterios de una manera
explícita aparecen solo en 1980 pero antes de ayer, en el DSM-III.
Y eso naturalmente, explícitamente, ellos los manejaban en las comisiones pero
explícitamente negro sobre blanco, es decir, impreso, solo aparecieron ahí.
¿Y cuáles son los problemas que pueden crear los criterios?
Porque naturalmente ese tema de establecer los criterios...
Figuraros que en una clasificación de tipo biológico como puede ser la
botánica se discutieran los criterios o que cambiaran los criterios.
Yo creo que es impensable, es impensable.
¿Por qué razón os parece que realmente cambien los criterios dentro del
campo psicológico y imposible de pensar en el campo de la ciencia empírica?
Yo creo, por una parte, que apuntaba el profesor Santéz, por una parte porque
la psicología a pesar de los avances conseguidos sigue
siendo una ciencia nueva donde todavía queda mucho por saber.
Otra razón que yo creo que contribuye a este cambio es las nuevas
aportaciones de la ciencia y las nuevas aportaciones de la tecnología
que hacen que la ciencia siempre aporte un conocimiento
revisable y por tanto los criterios diagnósticos con el tiempo
y con las nuevas aportaciones que la ciencia nos descubre
pues tienen que ser sometidos a revisión y a modificación.
Luego yo creo que los criterios tienen que
ser revisados por esas razones fundamentales.
Luego yo creo que también el propio sistema de clasificación a veces
tiene que ser revisado porque no representa exactamente la realidad.
La mayoría de los criterios de clasificación son, o los sistemas de
clasificación quiero decir, la mayoría son categoriales, no son dimensionales
y eso plantea problemas a la hora de describir muchas veces la realidad
porque la realidad yo pienso que no es categórica sino que es dimensional.
Es decir, ocurre en un continuo, no ocurre de una forma discreta, blanco o negro y
eso a veces hace que los criterios no sean todos los exhaustivos que pretenden ser
y por tanto no recogen algunos supuestos o algunos casos reales
porque no se pueden ajustar dentro de esa descripción que hace.
Y yo creo que también esa deficiencia, llamémosla así, del propio sistema
hace que tengamos que estar continuamente revisándolo o cuestionándolo
porque quizás tengamos que introducir algunas
modificaciones o alguna renovación en este sentido.
Yo pienso también que uno de los problemas tremendos que existe en la generación
de criterios es que los criterios contravienen las normas de la clasificación
porque, por ejemplo, los trastornos del sueño están
en muchísimas alteraciones, los problemas de ansiedad,
es decir, la ley de que cada una de las clases se debe
excluir a las demás dentro de los criterios que se establecen
ya automáticamente se están contraviniendo esas normas
lógicas, por lo tanto hay un problema de confusión.
Y esa confusión no es sólo que la realidad sea continua sino
que no hemos llegado a generar una precisión de conocimiento
que nos permita prescindir de aquellos criterios que son
comunes y que por lo tanto en principio no son discriminativos.
Eso también lo podemos hablar inmediatamente después, que
son los criterios que se consideran esenciales y los que no.
Pero ¿por qué no vamos más a una esencialidad
y estamos tan pendientes de los que acompañan?
Y que después hay todos los problemas de la
comorbilidad que también podríamos tratar.
¿A ti qué te parece en ese sentido?
Pues estoy totalmente de acuerdo contigo, es
decir, lo que estás comentando, María Victoria,
nos lleva al problema que posiblemente es uno de los dos
fundamentales en las actuales clasificaciones psicopatológicas
que es el problema de la comorbilidad.
La otra cuestión sería si optar por sistemas
categoriales, dimensionales o por sistemas mistos,
que parece que esto último sería lo ideal.
Y efectivamente yo pienso que el tema de los criterios,
estamos utilizando, como he dicho anteriormente,
clasificaciones politéticas, pues esto
deviene en mayores problemas de comorbilidad.
Si me lo permites, pues para aportar algo a lo
que ya ha dicho el profesor Miguel Ángel Carrasco,
ampliaré la pregunta, puesto que si no, pues
me va a ser difícil aportar cualquier cosa.
Si me permites ampliar la pregunta, no
solamente por qué cambian los criterios,
sino por qué cambia la clasificación en su conjunto,
es decir, incluyendo en esta ampliación de la pregunta
el matiz de por qué cambian, por ejemplo,
el número de categorías diagnósticas.
Entonces contestaré si os parece a las dos cosas, por
qué cambian los criterios y por qué cambia en su conjunto
la clasificación, por ejemplo, en el
sentido de aumentar el número de categorías.
Y bueno, retomo por un lado una de las
explicaciones que tú dabas anteriormente,
y es por qué en distintos momentos imperan distintos modelos.
Obviamente, pues en las primeras clasificaciones
imperaba todavía la tradición psicoanalítica,
de tal modo que las categorías en concreto y
los criterios definitorios de cada categoría,
bueno, pues estaban influenciados en gran
medida por la tradición psicoanalítica.
Posteriormente son otros los modelos los que se
dejarán ver en las siguientes clasificaciones.
Como decía Miguel Ángel, pues obviamente
también se producen avances científicos,
los estudios cada vez son más ambiciosos,
los diseños cada vez son más precisos,
las escalas psicométricas que se utilizan en estos
estudios pues cada vez son más fiables y más válidas,
los datos del laboratorio también lo son.
En definitiva, hay un progreso de la
ciencia, como apuntaba Miguel Ángel, ¿verdad?
Hay por otro lado una acomodación a las necesidades
científico-clínicas de un determinado contexto,
de un determinado país, por ejemplo, pues una
de las razones de la construcción del DSM-III
fue el intento de acomodar la CIE-9, modificación clínica,
a las necesidades clínicas y de investigación
que había en ese momento en Estados Unidos.
Además, como claro está, de otras razones como son las
limitaciones del anterior sistema, el DSM-II, ¿verdad?
Luego lo hablamos porque justo eso es el problema
de la multiaxiabilidad, justo en ese tema.
Bien, luego hay problemas asociados a cada edición,
obviamente cada edición tiene unos problemas
en lo que se refiere a claridad de criterios,
las contradicciones entre distintos criterios, las inconsistencias.
Luego hay razones sociales, ¿verdad?
A veces, pues la APA, la Asociación Psiquiátrica
Americana, que es la asociación que edita el DSM,
pues se hace eco de reivindicaciones sociales.
Por ejemplo, la desaparición de la homosexualidad,
la afortunada desaparición del tema de la
homosexualidad como trastorno dentro de los manuales,
pues en parte fue debida a un clamor social
que reivindicaba que eso desapareciese.
Y como con otros trastornos, finalmente eso se votó
a mano alzada en la Asamblea Plenaria de la APA.
Y afortunadamente se consiguió que ese
trastorno desapareciese del DSM, quedando...
Esa es la gran crítica de Eysenck a los DSM, que dice
"es imposible aplicar la democracia a la ciencia".
Entonces, tiene razón, claro. Es una crítica muy básica.
La cuestión es si hay opción a eso.
Porque los datos científicos no hablan por sí solos.
Los datos científicos siempre presentan una ambigüedad.
Incluso en datos muy consistentes, los datos no hablan por sí solos.
Hay siempre un científico, un investigador,
un clínico que los interpreta.
Y finalmente se produce la mano alzada.
Los antiguos criterios de patología, pues se incluían los sociales, claro.
No solo es el malestar del sujeto, no solo es la sintomatología,
es justamente cómo se ve socialmente ese trastorno.
Porque hoy día, la gente que no sabe escribir
automáticamente está dentro de los trastornos de aprendizaje.
Pero cuando la sociedad es un nuevo importancia, un señor analfabeto,
pues es un señor corriente y moliente y no tiene ninguna patología.
Es claro, naturalmente que la sociedad
es fundamental en la consideración,
sobre todo, por ejemplo, del malestar del sujeto. Ni más ni menos.
Luego yo quería apuntar, María Victoria,
ya para finalizar, las razones económicas.
Hay críticos, Blasfield sobre todo, ¿verdad?, sobre esta cuestión,
que señalan que distintas ediciones del DSM, más que
deberse a criterios científicos o de interés clínico,
se ha debido a intereses económicos de la APA.
Él ha hecho incluso análisis económicos
sobre los beneficios que reporta el DSM,
toda la colección DSM, de hecho, porque
no solamente el manual principal,
sino toda una colección de manuales, manual
de diagnóstico, manual de entrevista.
Entonces, esta podría ser, y sin duda, a mi
modo de verlo, es una razón, si no la única,
una razón más importante de las sucesivas ediciones.
Porque en algunas ocasiones, por ejemplo,
pensemos en el DSM-IV y el DSM-IV texto
revisado, las diferencias son mínimas.
No hay ninguna respecto de trastornos.
Lo que hay es la aportación de todas las investigaciones que se...
Es decir, se va a convertir a mutatis mutandis en muros el DSM,
porque va añadiendo investigación, más que modificación de criterios.
A pesar de... Yo comparto absolutamente lo que decís,
pero sí que es verdad que se ha ido consiguiendo,
por ejemplo, un aumento de la fiabilidad interjueces
a medida que las ediciones DSM han ido evolucionando.
Claro, pero eso también... Lo cual nos dice que ha habido una mejora
en la operacionalización de los criterios.
Pero yo creo que eso realmente se basa en
que cada vez más es la moneda corriente.
Entonces, claro, cuando tú hablas el mismo
lenguaje, cometes menos equivocaciones.
Es que eso siempre pasa y nosotros estamos cansados de ver eso
cuando haces, por ejemplo, los estudios de incidencias de un trastorno.
Cuando empieza el trastorno, las incidencias
son absolutamente, dramáticamente diferentes.
Y a medida que se consolida el concepto y
a medida que se homogeneiza la evaluación,
aparecen en todos los distintos países y en todos los
distintos investigadores una incidencia muy parecida.
Y eso es lo que está empezando a pasar con el DSM.
El uso común genera homogeneidad. Eso, claro, no cabe la menor duda.
Y también es verdad que a veces se ha sacrificado
la validez de constructo y la validez
predictiva en pro de la fiabilidad interjueces.
Sí, cuando quizás la validez de constructo sea la
pieza fundamental del sistema de clasificación.
Sí, debería serlo. El constructo funciona
muy bien porque es la coherencia.
Y la coherencia, pues no cabe la menor
duda que es un desideratum personal,
pero es un desideratum también de la ciencia.
Bien, el otro tema que yo querría tocar es el tema de lo multiaxial.
Entonces, realmente nosotros sabemos que esto viene
de la clasificación que hizo Ratter en el Reino Unido
para niños que produjo, y justamente basado en la
dificultad de introducir a niños que padecían retraso mental
y otro tipo de trastorno como por ejemplo
autismo, como por ejemplo esquizofrenia, etc.
Eso no casaba en ningún sitio y entonces
decidió que una cosa era el trastorno clínico
y otra cosa era el retraso mental o los trastornos
de personalidad y luego las consecuencias de ello.
Y eso justo fue lo que el IDC 9, que eso es del año
75, y además en el año 75 de una manera confluyente
en muchísimos distintos investigadores o expertos en
diagnóstico aparece la multiaxialidad en varios países
y lo recoge fundamentalmente el IDC porque Ratter era una
autoridad, pero el papa de la psicología del Reino Unido.
Entonces automáticamente el DSM se quedó descolgado y
digamos viejo respecto de que no tenía multiaxialidad
y eso se introdujo justamente en el DSM 3 en el 80.
Y a 5 años de diferencia y realmente eso generó un intento de
aproximación que luego ya se consolidó bastante en el DSM 4
porque el 9 y el 3R siguieron no pareciéndose y con
bastantes diferencias y sin embargo en el 4 se hizo una...
el 4 respecto del IC10 se hizo una especial
hincapié en que aquello tenía que salir homogéneo
para que cada uno no anduviese por un sitio diferente y
no se pudieran comparar los datos de las investigaciones.
Y además porque los categoriales se sienten
amenazados realmente por la dimensionalidad.
Y yo creo contigo como decías antes que lo
que hay que ir es a un diagnóstico integrado
porque la metodología dimensional es más estricta y
es más precisa y sin embargo pues la moneda de cambio,
la comunicación está facilitada por lo otro y de hecho
es lo que están haciendo todos los psicólogos empíricos,
todos los psicólogos aplicados porque lo
que hacen es evaluar con cuestionarios
y luego hacer un diagnóstico con DSM
o con ICD según sean sus preferencias.
Yo creo que hemos agotado completamente el tiempo.
¿Quieres decir algo Miguel?
Yo creo que también otro reto de futuro sería incorporar o
ir avanzando hacia la incorporación de aspectos etiológicos
en los sistemas clasificativos que también creo que es
fundamental para conseguir esa homogeneidad y ese avance.
Y eso lo pueden aportar las nuevas tecnologías que
realmente son más finas en la captación de causalidades.
Bien, pues ya no nos da tiempo más. Esto es un tema muy complejo
así que lo dejamos para futuras intervenciones en esta casa.
Bueno, pues muchas gracias y hasta otro día.
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