Hola, mi nombre es Gemma Floks Benítez
y soy la coordinadora del Grupo de Trabajo de Cuidados
Paliativos de la Asociación Española de Medicina Interna.
En los próximos minutos vamos a hablar de la detección
y manejo de la situación de agonía.
La situación de últimos días se define como el tiempo que antecede
al fallecimiento de una persona, cuando esto sucede de forma gradual
como consecuencia de una enfermedad avanzada e incurable.
Se acompaña de un importante deterioro físico
en el que aparecen y se intensifican determinados problemas tanto físicos
como emocionales, existenciales y sociales.
Hay que entender que esto es un proceso
y puede oscilar desde unos pocos días a unas semanas.
Entre los signos y síntomas que podemos observar
en esta situación podemos encontrar un deterioro funcional
con debilidad, encamamiento, independencia, disminución o pérdida
de la ingesta con pérdida de la vía oral
y riesgo de aspiración, cambios cardiovasculares
como.
El aspecto de piel fría y cérea,
hipoperfusión, que podemos objetivarla mediante la cianosis
ácara y libideces, cambios respiratorios,
como la respiración de chain stocks o la aparición de estertores,
oliguanuria, pérdida de interés en el medio
y en las relaciones sociales, cambios en el estado de ánimo,
alteración del nivel de conciencia con una somnolencia prolongada
con periodos vigiles más cortos, la aparición de un estado confusional
que se puede manifestar tanto con hiperactividad o hipoactividad
y otros síntomas específicos como dolor,
disnea, náuseas y vómitos.
El objetivo principal en estos momentos
es el intento de mejorar la calidad de vida del paciente,
asegurando que pueda vivir sus últimos días con dignidad
y sin su sufrimiento innecesario.
Como objetivos más concretos,
se establece un alivio del sufrimiento
en el que intentaremos realizar un control
de todos los síntomas físicos, emocionales y espirituales.
Apoyo emocional,
al paciente y a los familiares como ayuda en el proceso
de morir y preparación al duelo, facilitar las decisiones informadas,
es decir, haciendo comprensible la situación médica
y las opciones disponibles para intentar mejorar las decisiones
informadas sobre el tratamiento y los cuidados al final de la vida.
Y promocionar la dignidad y el respeto,
es decir, crear un entorno de cuidado respetuoso con los valores
y las preferencias del paciente.
Para ello, debemos hacer una evaluación cuidadosa
de los pacientes.
Con enfermedad avanzada para determinar
si estos se encuentran en sus últimos días
mediante la observación de signos y síntomas de muerte inminente
como son los que anteriormente hemos reseñado,
documentarlo en la historia clínica,
apoyar el juicio clínico con la búsqueda de causas reversibles
del deterioro, la objetivación de cambios
en las necesidades físicas, psicosociales y espirituales
y evaluar funcionalmente con escalas como PPS o ECOG
para determinar que estamos acercándonos a una situación de final
de vida.
Consultar con el equipo multidisciplinar
y otros expertos si nos podemos encontrar con dudas
hacia si el paciente se encuentra en una situación de últimos días.
Y siempre intentar investigar causas reversibles del deterioro
y tratarlas proporcionalmente según los valores y deseos
del paciente.
El abordaje por todo ello debe ser siempre multidisciplinar
y teniendo en cuenta, como ya hemos dicho,
las preferencias y deseos del paciente.
Al reconocer esta situación de últimos días,
siempre hay que priorizar el confort y estas necesidades físicas,
psicosociales y espirituales.
Considerar los valores y deseos del paciente.
Verificando o atendiendo a la planificación anticipada,
evitar procedimientos y tratamientos que son fútiles
en estos momentos, discutiendo beneficios y riesgos
de incluso ciertos medicamentos, registrar las decisiones
y establecer un plan de cuidados y dejar instrucciones claras
por escrito para el tratamiento.
En cuanto a las medidas generales
a aplicar en esta situación de últimos días,
podemos hablar de medidas físicas, ambientales y organizativas.
Entre las medidas físicas, los cambios posturales
deben ser suaves, para intentar evitar zonas de presión
continuada y así que puedan aparecer úlceras por presión.
En cuanto a los cuidados de la boca, mantener la boca húmeda y limpia
para evitar mal olor, arrastrar con gas a los detritus
con soluciones desbridantes.
Humidificar e hidratar con una turunda húmeda o pulverizador
de manzanilla.
Hidratar los labios con cacao metilcelulosa 1%,
evitando vaselina o colutorios que pueden producir más sequedad.
Y valorar la retirada de prótesis dentales
si el paciente las portase.
En los cuidados de la piel.
Realizar aplicación de crema hidratante
en las zonas susceptibles de aparición de úlceras por presión
para prevenir su aparición.
Si ya las úlceras por presión estuviesen,
realizar curas coincidiendo con la higiene con intención
sobre todo de confort y si úlceras tumorales,
siempre usando previamente la analgesia previa,
realizar curas adecuadas para el control del dolor.
En cuanto a la eliminación,
valorar siempre la presencia de globo vesical.
Y si este estuviese, realizar el sondaje correspondiente,
sondaje vesical para aliviar al paciente.
En cuanto a las medidas ambientales, se intenta buscar
o priorizar un ambiente de tranquilidad y comodidad
con habitación individual, evitar ruidos ambientales
si es necesario pactar régimen de visitas.
Y entre las medidas organizativas permitir cambios
en la dinámica de la atención sanitaria
como evitar la toma de constantes vitales,
favorecer el descanso del paciente y siempre transmitir disponibilidad
y tranquilidad al paciente y a la familia.
En estos momentos
las vías de administración pueden estar comprometidas,
de acuerdo en la situación de últimos días,
la vía subcutánea siempre es de elección.
Como ventaja, es una vía poco agresiva,
de fácil uso,
no precisa que el paciente esté hospitalizado,
lo que puede favorecer los cuidados en casa
en esta situación de últimos días
y tienen pocos efectos secundarios con aparición muy rara vez
de infección o reacción local.
En esta situación, en la vía subcutánea,
la administración de la medicación puede ser en bolos
o de forma continua.
Mediante bombas electrónicas de infusión o incluso infusores.
La velocidad de infusión que admite la vía subcutánea
para asegurarnos de que se produzca una completa absorción del fármaco
no debe ser mayor de 2 mililitros hora.
La vía intravenosa es la preferida
con respecto a la vía subcutánea si hay una situación de ganasarca,
si la vía intravenosa estaba ya presente
antes de la entrada en la situación de últimos días del paciente.
Si hay discrasia sanguínea
y o riesgo de hemorragia que pueda producir hematomas,
es conveniente usar la vía intravenosa.
Si hay un rechazo del paciente o la familia a la vía subcutánea
o si hay necesidad de uso de fármacos que solo puedan
ser usados por vía intravenosa.
En cuanto a los síntomas a tratar en esta situación,
en cuanto a la hidratación,
no se recomienda la hidratación artificial,
salvo si la deshidratación o la baja ingesta
causan malestar en el paciente o su familia.
Si el paciente no fuese capaz de manifestar sus preferencias
porque el paciente fuese no competente,
habría que considerar sus preferencias en documentos previos
o lo reseñado en la historia clínica.
Si se plantease la situación de hidratación artificial,
siempre hay que intentar mantener una conversación con el paciente
y la familia en cuanto a los beneficios
y riesgos de implementación y siempre tratándola como un ensayo
limitado en el tiempo.
Si ya estuviese establecida la hidratación artificial,
Artificial la vía subcutánea, como hemos dicho anteriormente,
siempre la preferida.
No usar más de un litro,
es conveniente monitorizar cada 24 horas
y ajustar según síntomas.
Si hubiese una sobrecarga hídrica
o aumentasen mucho las secreciones con la presencia de estertores,
mantener y siempre revisar si beneficia tanto con el paciente
como también con la familia.
En cuanto al dolor,
siempre debemos evaluar la presencia de dolor
mediante las distintas escalas disponibles.
No hay que prescribir analgésicos de forma habitual.
No todos los pacientes en situación de último día
tienen dolor.
Hay que siempre sumar las medidas farmacológicas y no farmacológicas.
Y en dolor leve no olvidar siempre utilizar el primer escalón
y a excepción de que haya mala respuesta a problemas de vida
de administración, por lo que siempre sería mejor
comenzar con opioides a dosis bajas.
En dolor moderado grave,
siempre usar opioides y no retirar o disminuir opioides de forma brusca
si el paciente ya los tuviese en tratamientos ya instaurados.
Si el paciente tuviese fármacos para el dolor neuropático,
mantener la medicación oral basal.
Si perdiese la vía oral, dosificar el opioide.
En cuanto a las medidas no farmacológicas
de las que hemos hablado, siempre hay
que hacer una aproximación al dolor de manera multidimensional,
es decir, considerando otros factores que pudiesen agravar esta situación.
Hay que prevenir situaciones en las que sabemos
en las que se puede provocar dolor como curas o movilizaciones.
Fomentar el acompañamiento y el apoyo emocional
con el paciente, la escucha activa, presencia, empatía.
Siempre incluir a la familia, reforzar su papel de cuidado,
procurar un ambiente tranquilo y confortable.
Valorar medidas que puedan aliviar el dolor
como técnicas de relajación, musicoterapia, masajes,
fomentar y facilitar el descanso y valorar la efectividad
de las medidas analgésicas tomadas.
Hay que siempre,
frente a un tratamiento contra el dolor,
hay que informar al paciente y a la familia
de la posibilidad de efectos secundarios y cuando estos aparecen,
por los fármacos utilizados contra el dolor,
tomar siempre las medidas oportunas.
En cuanto a las medidas farmacológicas,
si el paciente no estuviese tomando opioide previo,
habría que valorar su inicio y siempre la morfina
es el opioide de elección en la situación de últimos días.
Las dosis de morfina de inicio están entre 10 y 20 mg
cada 24 horas de forma intravenosa
y entre 15 y 30 mg cada 24 horas si es por vía subcutánea,
en ambos casos siempre en perfusión continua.
Como siempre, hay que establecer unas dosis
de rescates, que es de un 10 a un 15% de la dosis total diaria.
Siempre individualizar
y titular la dosis en caso de mal control del dolor.
Es decir,
debemos de contabilizar los rescates que haya necesitado el paciente
para ajustar al día siguiente y añadirlo a la dosis basal
o o a la perfusión que esté recibiendo el paciente.
Si hubiese presencia de opioide previo
y el paciente estuviese en una situación
en la que estuviese perdiendo la vía oral,
pues habría que realizar una rotación a vía subcutánea o intravenosa
según proceda.
Si dolor, a pesar del opioide previo,
ajustar el incremento en función de sus necesidades,
como hemos dicho anteriormente.
En cuanto a la disnea, que es
otro síntoma que puede aparecer en la situación de últimos días,
habría que mantener o iniciar tratamiento específico
si se conoce el problema que causa la disnea.
Por ejemplo, si fuese por un edema pulmonar,
pautar tratamiento con diuréticos o derrame pleural,
siempre realizando un correcto balance beneficio-riesgo
individualizado para que las decisiones sean lo más favorable
siempre para el paciente.
Sumar el manejo no farmacológico de la disnea
asociado a las medidas farmacológicas y ofrecer una prueba terapéutica
de oxígeno terapia independientemente de la hipoxemia,
es decir, independientemente de la saturación
que tenga el paciente.
Entre las medidas no farmacológicas se cuentan la oxigenoterapia,
acompañamiento por familiares, flujo de aire fresco
en la cara mediante abanicos, ventilador, abrir la ventana,
colocar al paciente en la posición más cómoda posible
para que se favorezca la mecánica respiratoria y un ambiente tranquilo
que proporcione seguridad y confianza ante las crisis.
En cuanto a las medidas farmacológicas, en este caso
también el opioide de elección es la morfina.
Si no lo tomaba previamente puede empezar
con una dosis de 2,5 a 5 miligramos a demanda,
tanto por vía subcutánea o intramenosa,
siempre ajustando según la evolución.
Y si estaba en tratamiento,
ya pues rotar de vía oral a subcutánea o intravenosa
y siempre ir ajustando en función de los rescates precisados.
Si hubiera ansiedad acompañante, se pueden utilizar
benzodiazepinas que son muy efectivas en esta situación.
Puede ser lorazepam de 0,5 a 2 miligramos
vía oral o sublingual o diazepam de 2 a 10 miligramos noche vía oral.
Si la vía oral no es disponible o crisis de disnea refractaria,
tratamiento de opioide, se puede utilizar midazolam
2,5 o 5 miligramos subcutáneo intravenoso en rescates.
Otro síntoma que puede aparecer en la situación de últimos días
es el delirium.
En cuanto a este síntoma,
Habría que evaluar la presencia de ansiedad y delirium,
este puede ser hiperactivo o bien hipoactivo.
Habría que explorar y manejar proporcionadamente posibles
causas de esta enfermedad.
Ansiedad, como podría ser la presencia de dolor,
mal controlado, retención urinaria o impactación fecal.
Usar medidas no farmacológicas de prevención y manejo de la ansiedad
y el delirium y realizar soporte y educación
a la familia.
Entre las medidas no farmacológicas,
deberíamos mantener un ambiente tranquilo,
con luz suave y sin ruidos,
una comunicación con el paciente en voz baja, tranquila,
frases cortas.
Evitando la confrontación,
evitar siempre las medidas de restricción física,
fomentando el acompañamiento familiar
y potenciando su papel para transmitir calma
y atender e informar a la familia, facilitando el apoyo emocional
y permitir la expresión por parte de estos de sentimientos y emociones
ante un paciente que se encuentra en esta situación.
Entre un 10-20% de estas situaciones de delirium no se controlan
y es necesaria la sedación.
Entre las medidas farmacológicas, en delirio hiperactivo,
podemos utilizar,
si tenía el paciente en su tratamiento de encepinas
o neuroeléctrico previo por vía oral,
se recomienda no retirar y sustituirlo por la vía subcutáneo
intravenosa.
Podemos utilizar neuroeléctricos de perfil tipo aloperidol
de 2,5 a 5 mg subcutáneo intravenoso cada 8 horas
o bien aplicarlo en una infusión continua.
Con rescates de 2,5 a 5 miligramos subcutáneos intravenoso.
Si no se controla,
podemos utilizar un neuroléptico con un perfil más sedante,
como la levomepromazina,
a dosis de 12,5 a 25 miligramos cada 8 horas subcutáneo intravenoso
o en situación de infusión continua con rescates de estas mismas dosis.
También se puede utilizar midazolam
2,5 a 5 miligramos subcutáneo intravenoso para el control de crisis
si el neuroléptico no ha sido efectivo.
Ante las náuseas, vómitos, pues hay que evaluar las causas.
Si hay una causa específica,
pues deberíamos de hacer un tratamiento dirigido,
pero como siempre en estas situaciones,
valorando el riesgo-beneficio favorable.
Y hay que utilizar medidas no farmacológicas,
como valoración continua de la intensidad,
desencadenante, tipo si es una son vómitos hemáticos,
fecaroideos, cuidar la higiene bucal y sobre todo si hay vómitos,
evitando medidas que provoquen más náuseas.
Si la persona puede y desea,
puede ingerir pequeñas cantidades de líquidos fríos.
También debemos ajustar por factores que favorezcan las náuseas,
pues ansiedad, miedo, fatiga, incertidumbre,
como siempre el acompañamiento y el apoyo emocional
tanto al paciente como a la familia.
Procurar un ambiente tranquilo y confortable
y mantener al paciente en posición de sentado, semisentado,
semisentado sin presionar el abdomen.
Si vómitos muy cuantiosos,
se puede usar, valorar, colocar una sonda nasogástrica
y siempre revaluar la efectividad de las medidas tomadas.
En cuanto a las medidas tomadas, farmacológicas,
podemos utilizar neurolépticos tipo aloperidol y lepomepromazina
a las dosis anteriormente ya recomendadas.
En caso de que los vómitos sean secundarios
a la hipertensión intercranial,
se puede asociar dexametasona a dosis de 4-8 miligramos cada 12-24 horas su
cutáneo intravenoso.
Si además es por obstrucción intestinal,
Se sugiere, además de las medidas farmacológicas y no farmacológicas,
utilizar escopolamina o butilbromuro dioscina
como tratamiento antisecretor de primera línea y o teotrido
si los síntomas no mejoran a las 24 horas del tratamiento
con lo anterior.
Los entresertores se producen porque es un ruido al paso del aire
a través de la mucosidad que se acumula en las vías respiratorias
en pacientes que no pueden expulsarlas,
bien porque su nivel de conciencia sea muy bajo
o por debilidad.
Están favorecidas por la sueroterapia intensa
y para ello podemos utilizar un anticolinérgico
como la butilescopolamina bromuno 20 mg cada 6-8 horas subcutáneo
intravenoso o clorhidrato de escopolamina de 0,5 a 1 mg
4-6 horas subcutáneo intravenoso.
Si se acompañan de disnea se puede usar.
Como anteriormente hemos dicho, midazolamimórfico.
Es conveniente no retirar este fármaco una vez iniciado,
aunque mejoren o desaparezcan los extertores.
Entre las medidas no farmacológicas es importante mantener informada
a la familia.
De qué son los extertores, la causa y el tratamiento.
Iniciar siempre el tratamiento lo más precozmente posible.
Muchas veces este ruido puede variar en función
de la posición del paciente.
Se recomienda colocar al paciente en decúbito lateral,
con el cabezal de la cama incorporado y la cabeza inclinada hacia adelante
para favorecer el drenaje de esta.
Establecer un control de la sueroterapia,
ya que.
Cuando hay una sueroterapia excesiva es más fácil que aparezcan
y no se recomienda aspirar las secreciones de vías
respiratorias bajas porque es traumático
y poco efectivo.
Si están presentes en la boca se pueden valorar aspirar
o retirar mecánicamente.
En cuanto a las mioclonías, puede ser un síntoma
o un signo de neurotoxicidad inducida por opioides,
uso de anticolinérgicos, suspensión de benzodiazepinas
o anticonvulsionantes, fallo hepático o renal,
hiponatremia e hipoglucemia.
Se recomienda intentar corregir estas causas subyacentes
y como tratamiento se puede utilizar midazolam,
que puede ser tanto en bolos como en infusión parenteral.
Y entre las medidas no farmacológicas es conveniente tener informada
y explicar a la familia este síntoma.
Otros síntomas que pueden aparecer es la fiebre,
que no suele ser incómodo y hay que explicar
a la familia que esto no es signo de infección.
Si existen escalofríos o diaforesis profusa,
se pueden usar fármacos para prevenir.
Podemos utilizar paracetamol o metamizol por vía intravenosa.
Si no hay vía intravenosa, se puede utilizar ketorolaco
30 miligramos cada 6-8 horas subcutáneos.
Entre las medidas no farmacológicas podemos utilizar medidas físicas
como mantener el ambiente fresco, retirar la ropa de cama,
usar paños y toallas húmedas.
Si el paciente presenta una hemorragia amenazante,
si el paciente está consciente y una hemorragia masiva,
debemos poner midazolam 10-15 mg IV en bolo
hasta conseguir una sedación.
Entre las medidas no farmacológicas,
identificar las situaciones de riesgo,
explicar a la familia que puede ocurrir, usar paños verdes
así con el fin de que la sangre pueda ser menos evidente
y colocar al paciente en posición de decúbito lateral
sobre el lado que sangra.
Es muy importante,
como ya hemos hablado durante todo lo anterior,
que la atención a familia es muy importante en este periodo.
Hay que tener hacia la familia una comunicación abierta y honesta,
apoyo emocional para facilitar la participación
en el cuidado de la familia,
respetar las creencias y valores culturales.
Coordinar el cuidado entre los distintos equipos
con atención muy importante a estos,
tener en cuenta a otras personas de la familia como niños y ancianos,
dando una información conveniente a ellos sobre la situación
y el próximo fallecimiento
y si la situación es muy difícil a la hora de informar a ellos
a ancianos o niños,
pues expresar la disponibilidad del equipo
en el abordaje de la información.
Y también hay que valorar, explicar aspectos prácticos
en la familia, pues cómo acceder al equipo u otros recursos de atención
médica y explicar cosas tan sencillas o prácticas
como qué hacer cuando el paciente fallezca.
La sedación paliativa se establece cuando hay una administración
deliberada de fármacos en dosis y combinaciones requeridas
con la idea de reducir la conciencia de un paciente con enfermedad
avanzada o terminal tanto como sea necesaria
para aliviar uno o más síntomas refractarios
y con el consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente.
¿Cómo definimos un síntoma refractario?
Es un síntoma que no puede ser adecuadamente controlado
a pesar de intensos esfuerzos para identificar un tratamiento
tolerable que no comprometa la conciencia del paciente.
Esto supone que nuevos intentos del tratamiento serían inadecuados.
Tanto por su baja eficacia
o por una excesiva carga a la aplicación de este,
porque tiene muchos efectos secundarios,
porque hay que usar técnicas invasivas,
porque esto al paciente le provoca un malestar emocional.
No existen opciones terapéuticas disponibles,
la expectativa del paciente es corta y en pacientes incompetentes
la familia no ve adecuado someter al paciente a otros tratamientos.
Esto se distingue del síntoma difícil que es aquel con opciones realistas
de ser aliviado de acuerdo con los conocimientos médicos actuales
y el estado del paciente,
aunque esto precisaría un abordaje con un tratamiento que fuese
muy intensivo y probablemente desde distintos aspectos.
La sedación podemos clasificarla en función de varios criterios,
en función de su objetivo.
Podemos clasificarlo como primaria,
en la que hay una reducción de la conciencia como efecto deseado
de la medicación.
Secundaria, cuando es un efecto secundario
de un fármaco usado con la intención de controlar un síntoma.
Puede ser intermitente,
cuando el paciente alterna periodos de alerta,
alternando con otros de reducción del nivel de conciencia.
Esto puede darse, por ejemplo,
cuando se hacen sedaciones intermitentes nocturnas
porque el paciente puede tener una situación en la que a lo mejor
no puede estar tumbado y favorecer así el descanso.
Y la continua es la que hay una reducción mantenida
y constante de la disminución del nivel de conciencia.
El grado puede ser superficial en la que puede haber
un cierto grado de comunicación verbal o no verbal con el paciente
y la profunda sería aquella en la que la comunicación no es posible.
La sedación depende de las series que se consulten
y las unidades oscila entre un 20% y un 25%
y las causas de sedación dependen.
Pues la más frecuente suele ser el delirio,
disnea, deterioro general, el dolor,
el sufrimiento psicológico, la hemorragia y los vómitos.
Hay que distinguir la sedación paliativa
con respecto a la sedación en agonía,
que la sedación en agonía corresponde a aquella que se realiza
cuando el enfermo se encuentra ya en sus últimos días u horas de vida
para aliviar un sufrimiento físico o psicológico que no ha respondido
a otras medidas.
No debemos olvidar que la reducción del nivel de conciencia del paciente
supone que tiene que darse unas condiciones éticas y legales.
La aseación, como no podemos olvidar,
se indica para aliviar un sufrimiento intolerable
por síntomas que no responden a otros tratamientos,
es decir, por síntomas refractarios en pacientes que se encuentran
en una situación con poco tiempo de vida.
Es necesario que el paciente dé su consentimiento
informado explícito de un paciente que se encuentra competente
o de su representante legal si el paciente no es competente.
Las dosis y fármacos, combinación de fármacos
que se utilizan, se ajustan para lograr el alivio.
Si utilizan las dosis,
comienzan utilizando las dosis mínimas eficaces
y se van monitorizando las respuestas,
realizando ajustes al alza en función de cómo se van controlando
o cómo va siendo la situación de nivel de conciencia del paciente.
Debe ser siempre realizada por profesionales capacitados
y con acuerdo del equipo médico.
Y todo este procedimiento debe registrar la historia clínica,
incluyendo la situación del paciente,
el síntoma refractario, el consentimiento,
los fármacos y cómo se va evaluando la sedación día a día.
Entre los fármacos utilizamos el midazolam,
es el fármaco de primera línea en disnea refractaria,
hemorragia vasiva, dolor y situación de ansiedad.
Si el paciente estaba previamente convenzo de acepinas
en el tratamiento, sería conveniente doblar las dosis de midazolam.
La dosis máxima
recomendada es de 200 miligramos al día porque en dosis superiores
puede provocar situaciones de agitación paradójica.
Y también debemos recordar que es el medicamento de elección
para conseguir una sedación rápida y profunda en situaciones,
por ejemplo, de hemorragia masiva, doblando las dosis recomendadas.
Las dosis recomendadas las tenemos aquí, de acuerdo,
por vía subcutánea, por vía intravenosa.
El segundo fármaco es la levomepromacina
y este se considera cuando el síntoma predominante
es el delirium.
La dosis máxima sería de 300 miligramos.
Se puede administrar por vía subcutánea
aunque no aparece en la ficha técnica del fármaco.
Debemos recordar que se puede producir una irritación
en el punto de infusión.
Y como efectos deseados, la levopromacina
tiene un efecto anticolinérgico que podría ser de gran ayuda
para conseguir disminuir las secreciones intestinales
en el paciente que presenta oclusión intestinal.
Las dosis recomendadas serían estas, tanto para vía intravenosa
como para vía subcutánea.
Inducción con 12,5 a 25 miligramos.
La perfusión sería de 75 a 100 miligramos
en 24 horas y los rescates podrían ser en 12,5 a 25 miligramos.
El Propofol sería una medicación más bien de rescate,
no hay que olvidar que es de acción ultra corta,
30 segundos, empieza a hacer efecto
con una vida media de 40 minutos a una hora,
hay rápida tolerancia y necesidad de ajuste de síntomas,
de dosis, disminuye la presión intracranial,
tiene efecto antimético y puede producir riesgo
de convulsiones e inducción si hay antecedentes personales
de epilepsia.
Está indicado, como hemos dicho,
en sedación refractaria midazolam y levomepromacina.
El uso exclusivo es intravenoso porque es muy irritante,
nunca mezclar con otros fármacos, no se suele diluir,
aunque si se hace, se puede hacer solo con glucosa al 5%.
Previo al inicio de la perfusión,
retirar las benzodiazepinas y neurolépticos
y se recomienda reducir a la mitad los opioides.
Las dosis recomendadas serían estas de 1 a 1,5 miligramos
por kilo en 1 a 3 minutos intravenoso para inducción,
una perfusión de 2 con 2 miligramos kilo hora y los rescates
serían los usados el 50% de las dosis de inducción.
Este sería el fenobarbital, que está indicado
en sedación en síntomas refractarios a midazolam y levobromacina.
Se puede considerar en pacientes con antecedentes de convulsiones
y con dificultad para conseguir acceso intravenoso.
No hay que mezclar con otros fármacos.
Pervio inicio de la perfusión, retirar benzodiazepinas
y neurolépticos y reducir la mitad a los opioides.
La dosis máxima
recomendada de fenobarbital es de 1.200 mg al día.
Se va ajustando según los rescates precisados
y los barbitúricos pueden inducir rápidamente estertores,
por lo cual que si utilizamos
fenobarbital se aconseja inicio simultáneo
con anticolinérgicos como los que anteriormente hemos reseñado.
En cuanto al esquema general,
podemos decir que, un poco como algoritmo,
nos debemos de plantear a la hora de una sedación paliativa,
hay otras opciones de tratamientos para alivio del paciente
sin comprometer el nivel de conciencia,
si no lo hay.
Pues deberíamos indicar la sedación.
Si es por delirium, la primera opción sería
levomepromacina y la segunda opción midazolam.
Si fuese refractaria,
de acuerdo tanto a levomepromacina como midazolam,
si tenemos opción de vientra venosa,
utilizaríamos propofol y si no, posfenobarbital.
Si el síntoma refractario
que motiva la sedación fuese disnea, dolor, hemorragia o ansiedad,
la primera opción sería midazolam.
Después, como segunda opción, levomepromazina.
Y deberíamos atender si el paciente,
si fuese refractario a estos dos fármacos,
pues deberíamos de atender.
Si el paciente tiene vientra venosa sí
o no.
Si la tuviese, pues la tercera opción sería propofol.
Anteriormente a esto.
Pues debemos de compartir la decisión con el equipo,
informar a la familia,
obtener el consentimiento del paciente
y registrar todo el proceso muy importante
de la toma de decisiones en la historia clínica,
registrando los aspectos del procedimiento
y estableciendo la evaluación posterior de cómo va la sedación.
Para evaluar la sedación.
Habría que comprobar el nivel de sedación mediante escalas validadas,
valorar aparición de nuevos síntomas o efectos secundarios
de la medicación utilizada,
registrar la evolución de esta en la historia clínica del paciente
y estimar el estado de emoción en la familia.
Hay que estar presente, disponible y proporcionar la privacidad
adecuada.
Entre las escalas de evaluación de sedación,
pues podemos utilizar la escala de Ramsey,
en la que va de 1 a 3,
que se considera despierto, y la más profunda,
que sería dormido, 4, 5, 6.
La otra escala es la escala de Ras, que como podemos ver aquí,
pues de 4 a 1 el paciente estaría desde muy combativo
a ansioso, y menos 1 a menos 5 con un estado de sedación
cada vez más profunda.
No hay que olvidar las diferencias entre sedación y eutanasia.
En la sedación
la intención es el alivio de un síntoma refractario.
El procedimiento
es una administración proporcionada empezando por la dosis mínima
y ajustando en función de.
La situación del paciente y el resultado
es la búsqueda del alivio del paciente.
La eutanasia es causar la muerte para aliviar el sufrimiento.
En el procedimiento lo que se busca
es la administración de una dosis letal de fármacos
y el resultado es la causar una muerte rápida e indolora.
En cuanto a la atención a la espiritualidad en este momento,
de acuerdo con respecto al paciente,
es una situación que no debe ser impuesta.
Hay que averiguar las opiniones del enfermo
y de la familia en este sentido.
Hay que conocer las características de la atención del enfermo en agonía
según la cultura religiosa respetando el rito.
Promover la presencia de líderes religiosos frente a la demanda.
La posibilidad de hablar a solas
con el enfermo puede ayudar a trabajar esta situación
y hay que establecerlo como una oportunidad,
la oportunidad de atender la necesidad de espiritualidad
de un enfermo como una forma de confianza
en el equipo.
Hasta aquí, muchísimas gracias y un saludo para todos.