En esta presentación vamos a trabajar con un ejemplo
en el que vamos a aplicar los marcos de trabajo propuestos por CREI
para tomar decisiones clínicas en el caso de un paciente concreto.
Se trata de una.
Paciente joven de 17 años que está estudiando
para las pruebas de acceso a la selectividad
y que le duele muchísimo la garganta y le impide estudiar.
Entonces se acuden a tu consulta,
su madre muy preocupada sobre qué se puede hacer
para que pueda recuperar el ritmo de estudio lo antes posible
debido a la importancia del examen al que se enfrenta.
Comentan que un familiar ha sido tratado recientemente de un cuadro
similar y que le fue muy bien al administrarle cortisona.
Así que decides plantearte
si administras corticoides a tu paciente
y te apoyas en una reciente revisión sistemática,
en una guía de práctica clínica
basada en una reciente revisión sistemática
que compara el tratamiento con dexametasona oral,
una o dos dosis,
en comparación con el tratamiento estándar que aplicarías
a una faringitis que puede incluir analgésicos o antibióticos
si los precisa.
Se trata de una revisión que incluye 10 ensayos clínicos,
1.426 pacientes, la mitad de ellos atendidos en una consulta
como la tuya de atención primaria,
el resto atendidos en servicios de urgencias hospitalarias.
Y que incluía fundamentalmente adultos
con diferentes grados de dolor, farencitis virales,
farencitis víricas y que se excluyeron otros cuadros
de dolor de garganta que puedan tener un tratamiento específico
como son la mononucleosis infecciosa,
el dolor posintubación o posquirúrgico y también excluyeron
a los niños menores de 5 años.
En esta tabla vemos los desenlaces que consideraron
los panelistas que elaboraron la guía de práctica clínica.
Vemos como el uso de corticoides orales aumenta la probabilidad
de que desaparezca el dolor tanto a las 24
a las 48 horas con una confianza moderada alta en el efecto
y que también reducen el tiempo de dolor
en los pacientes ya con una confianza baja
en el efecto así como también un probable reducción en la prescripción
de los antibióticos.
Pero como vemos en estos dos últimos desenlaces,
la confianza de los panelistas en el efecto es baja.
No encontraron diferencias importantes
ni en la recurrencia de los síntomas ni en efectos adversos posibles.
Entonces ahora vamos a hablar con nuestra paciente.
Le vamos a explicar que tenemos una confianza moderada
al menos o alta en que el dolor desaparezca en 24 o 48 horas y.
Y vamos a emplear las ayudas a la decisión de las que hablábamos
en el vídeo anterior.
Esta es una imagen de una ayuda a la decisión
obtenida de la aplicación Magic,
donde el desenlace de desaparición del dolor a las 24 horas
se representa de manera gráfica.
Aquí vemos los pacientes,
en negro son los pacientes tratados con placebo
y en rojo están los pacientes tratados con corticoides.
Aquí vemos el resultado que son 124 pacientes
más consiguen el control del dolor en las 24 horas
y tenemos los efectos en valores absolutos
y la certeza en la evidencia.
Con este tipo de herramientas podemos decidir de manera conjunta
con nuestros pacientes cuál es la actitud más acertada para seguir
y que ellos nos entiendan mejor.
Bueno, pues ahora que ya sabemos cuál es la magnitud del efecto,
vamos a considerar otros factores que ya sabemos
que nos van a influir a la hora de emitir la recomendación.
La primera sería las preferencias y valores de los pacientes.
Tenemos que considerar que los pacientes
lo van a valorar más favorablemente si tienen síntomas intensos
o tienen poca tolerancia al dolor o ocurre como con nuestra paciente
que tiene un examen en 48 horas muy importante para su futuro.
Por lo cual, consideramos que en este grupo de pacientes
sí sería aceptable, pero habría pacientes
que tendrían más tolerancia a los síntomas
o estén más preocupados por los efectos adversos
que puede llevar un tratamiento con esteroides
para los cuales el tratamiento no sea tan deseable.
Respecto al riesgo-beneficio,
pues tenemos que considerar el efecto que pueden tener
los corticoides en dosis repetidas en aquellos pacientes
que tengan episodios recurrentes de dolor
o aquellos que tienen varios.
Varios comprimidos o varios blisters que pueden tomar más
de una dosis aunque nosotros no se lo hayamos prescrito.
Y respecto a los costes,
los panelistas han considerado la perspectiva del paciente.
Sabemos que los esteroides por vía oral
no es una medicación cara.
Tampoco si lo consideramos desde el punto de vista de la gestión
o de las políticas sanitarias,
pero sí que es verdad que habría que tener en cuenta,
sobre todo con la administración repetida,
bien por automedicación o por prescripción,
de aumento de frecuentación en atención primaria
o en las urgencias hospitalarias.
Considerando todo esto,
los panelistas emiten.
Una recomendación débil a favor del uso de dexametasona oral.
¿Por qué es a favor?
Porque se considera que los efectos a la hora
de reducir el dolor a las 24-48 horas
o de reducir el tiempo en el cual se resuelven los síntomas
es más beneficioso que los efectos adversos
que pueda conllevar una única dosis de dexametasona.
Y es una recomendación débil
porque se considera que existe variabilidad tanto
en las preferencias y valores de los pacientes
como en el riesgo-beneficio como en los costes asociados.
Con lo cual, de acuerdo con nuestra paciente,
acordaríamos darle una única dosis en la consulta
para facilitarle el rendimiento del examen.